調(diào)脂領(lǐng)域的新進(jìn)展
膽固醇理論不斷完善
新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)一步不斷鞏固“膽固醇理論”。百年“膽固醇理論”從“假設(shè)－理論－原則”的發(fā)展，鎖定了冠心病的病因，即LDL-C。LDL-C降得低一些，心血管事件更少些。
降膽固醇新藥不斷出現(xiàn)
1.膽固醇吸收抑制劑依折麥布
IMPROVET-IT研究顯示，與單用他汀類藥物治療相比，在他汀類藥物治療基礎(chǔ)上加用依折麥布可使高危患者的LDL-C顯著下降，并能進(jìn)一步降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。這項(xiàng)研究最重要的意義在于其開啟了聯(lián)合用藥，把他汀和非他汀藥物聯(lián)合在一起使用，可進(jìn)一步降低LDL-C，同時(shí)獲得心血管的好處。
2.PCSK9抑制劑Evolocumab
多項(xiàng)研究證明了PCSK9抑制劑Evolocumab（全人源化單克隆抗體）降低LDL-C水平的安全性和有效性。2015年8月，Evolocumab于歐美上市。
2017年3月，F(xiàn)OURIER研究在美國心臟病學(xué)年會(huì)（ACC2017）上發(fā)布，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者注射Evolocumab（140mg每隔一周或420mg每月一次）后22個(gè)月時(shí)復(fù)合終點(diǎn)事件（心梗、卒中、心血管死亡、冠脈血運(yùn)重建及不穩(wěn)定心絞痛住院）風(fēng)險(xiǎn)降低15%；而治療組的次要終點(diǎn)（心梗、卒中或心血管死亡）風(fēng)險(xiǎn)降低20%。
此外，Evolocumab聯(lián)合他汀治療不僅減少了嚴(yán)重的終點(diǎn)事件，還使受試者平均LDL-C降低了30mg/dL。
3.膽固醇酯轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（CETP）抑制劑
CETP抑制劑作為一種調(diào)脂藥物曾經(jīng)帶來無限的期待，但多項(xiàng)陰性研究結(jié)果卻給我們潑了冷水，例如ACCELERATE試驗(yàn)等，多種CETP抑制劑的研發(fā)陷入僵局。不過，公布于ESC2018年會(huì)的REVEAL研究獲得陽性結(jié)果。
REVEAL研究結(jié)果證實(shí)，在10或20mg/d阿托伐他?。ㄖ袊?，20或80mg/d阿托伐他汀（其他國家）基礎(chǔ)上，加用100mg/d Anacetrapib，平均隨訪4.0年，相比于對(duì)照組LDL-C下降約40%，HDL-C升高105%，顯著降低冠脈死亡、心肌梗死和血運(yùn)重建的一級(jí)復(fù)合終點(diǎn)9%。
改善預(yù)后的療效治療1年后才開始顯現(xiàn)，分析結(jié)果主要來自其降低LDL-C的效應(yīng)上，而非升高HDL-C。Anacetrapib耐受性良好，輕微升高血壓和腎小球?yàn)V過率，降低新發(fā)糖尿病的趨勢。不過，其是否上市存在不確定性，能否開啟調(diào)血脂藥物的新篇章（升高HDL-C降低心血管病死亡率）將拭目以待。
小結(jié)：迄今為止，3種降脂新藥-膽固醇吸收抑制劑、PCSK9抑制劑和CETP抑制劑均是與他汀聯(lián)合使用取得心血管方面的理想結(jié)果，而單獨(dú)應(yīng)用降低LDL-C并未帶來更多獲益。他汀類藥物在心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中的核心和基礎(chǔ)地位不可動(dòng)搖。
老年患者降脂治療常見的幾個(gè)誤區(qū)
全球各個(gè)指南不盡相同，但都缺乏更多老年人，特別是>80歲的老年患者降脂治療安全性的可靠數(shù)據(jù)，造成臨床無所適從。歐美指南推薦高強(qiáng)度大劑量他汀，不過有評(píng)論稱這是“后他汀時(shí)代”之前的無奈之舉，并非最佳選擇。現(xiàn)在，非他汀類新型降脂藥只要能降低LDL-C，也會(huì)有抗動(dòng)脈粥樣硬化（AS）的作用。
誤區(qū)之一：老年患者用大劑量他汀
強(qiáng)化降脂不等于強(qiáng)化他汀，是強(qiáng)化降低LDL-C的目標(biāo)（降幅或目標(biāo)值達(dá)標(biāo)）。臨床實(shí)踐表明大劑量他汀獲益有限（6%瓶頸），副作用增加，依從性和費(fèi)效比差。
研究顯示，與<65歲的患者相比，相同劑量的他汀可使老年患者的LDL-C多降低3%～4%，多數(shù)老年人使用中、小劑量的他汀即可使血脂達(dá)標(biāo)。此外，老年患者肝腎功能下降，應(yīng)該從低中劑量開始，可以用中等強(qiáng)度他汀。
他汀與非他汀類藥物（依折麥布）聯(lián)合應(yīng)用可更有效降低LDL-C，減少心血管事件發(fā)生率，且藥物不良反應(yīng)較低，效價(jià)比高，是老年人較好的降脂方案。
誤區(qū)之二：他汀傷肝
“他汀是否傷肝”可能是中國患者問的最多的問題之一，這與中國是個(gè)乙肝大國，脂肪肝常見有關(guān)，患者更關(guān)注肝酶的升高。首先應(yīng)該跟病人解釋，他汀不是肝毒藥，是抑制肝臟合成膽固醇，一過性肝酶升高不超過正常值高限3倍不需要停藥。不過，活動(dòng)性或急性肝炎/肝病患者不宜用。
誤區(qū)之三：他汀使新發(fā)糖尿病增多
他汀使新發(fā)糖尿病增多是有這方面的數(shù)據(jù)，不過對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行的分析顯示，這種情況多見于尚未發(fā)病但已是糖尿病的易發(fā)人群，比如肥胖、糖耐量異常， 并且與他汀劑量過大相關(guān)。
有研究表明，長期服用他汀每導(dǎo)致一例新發(fā)糖尿病的同時(shí)可減少9個(gè)心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)，況且糖尿病是可以控制的，因此人們不用過度擔(dān)心。
誤區(qū)之四：他汀加快衰老，引起癡呆、癌癥
這也是病人非常關(guān)心的問題，不過這僅是傳聞，因?yàn)樗∧壳耙延糜谂R床近30年并無該方面的數(shù)據(jù)報(bào)道。
不少患者擔(dān)心膽固醇過低（<1.8mmol/L）會(huì)出現(xiàn)副作用，因而減半劑量甚至停藥，改用保健品，這必然導(dǎo)致血脂反彈升高，增加心腦血管風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，在相對(duì)短的時(shí)間內(nèi)將LDL-C降至30mg/dL并未見認(rèn)知功能障礙。
誤區(qū)之五：他汀引起腎功能減退
目前也沒有他汀引起腎功能減退的相關(guān)臨床證據(jù)。由于老年患者腎功能隨年齡增長而減退，肌酐合成減少可能造成部分腎功能不全的老年人肌酐水平“正常”，誤判病情。所以必須認(rèn)真評(píng)估腎功能，及時(shí)調(diào)整藥物種類、劑量。
誤區(qū)之六：老年人血管已經(jīng)硬化，不必服用他汀
迄今雖然缺乏專為80歲以上高齡老年患者設(shè)計(jì)的用他汀防治ASCVD的臨床試驗(yàn)證據(jù)，但是LDL-C已明確是ASCVD的最主要的危險(xiǎn)因素，老年患者更須注重降脂。年齡不應(yīng)成為老年人（>80歲）應(yīng)用他汀的障礙。
總結(jié)
降脂領(lǐng)域新藥的不斷出現(xiàn)，調(diào)脂管理策略的持續(xù)更新，為老年患者ASCVD的防治提供了堅(jiān)實(shí)的循證依據(jù)。老年心血管病患者仍需重視降脂，應(yīng)根據(jù)個(gè)體狀況和合并用藥情況，充分評(píng)估，合理選擇調(diào)脂藥物，以改善生活質(zhì)量，降低病死率和減少心血管事件。
