一、流行病學
無論是STEMI還是NSTEMI患者，住院期間的心衰發(fā)生率分別為13.6%和14.8%，1年后的心衰發(fā)生率分別為23.4%和25.4%。老年（＞65歲）患者心梗后住院期間的心衰發(fā)生率為37%，住院期間未發(fā)生心衰患者5年內(nèi)的心衰發(fā)生率為71%。中國心力衰竭患者登記研究（CHINA-HF）揭示，11.2%的心衰患者伴陳舊性心梗。ACS后心衰較無心衰患者死亡率高，預(yù)后較差。
二、心梗后心衰的防治問題
心肌梗死后心力衰竭的預(yù)防涉及緊急血運重建（PCI、CABG和溶栓）和及早藥物治療（抗血小板藥、β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物、他汀藥物和RAAS類藥物）等多個方面，董教授著重對其中的幾個問題進行了講解。
1.ACEI vs ARB
RAAS激活促進心室重構(gòu)，在心梗后心衰過程中扮演了重要角色。ACEI具有獨特的作用機制，可延緩重構(gòu)，直擊心衰發(fā)病機制。此類藥物同時干預(yù)RAS和KKS，不僅可阻斷ACE-Ang II-AT1軸對心臟的損傷作用，還可增強ACE2-Ang（1-7）-Mass軸和緩激肽對心臟的保護作用，為心衰患者提供雙重保護。從臨床研究的角度來看，ACEI仍是首選藥物。GISSI-3研究顯示，ACEI可顯著改善大面積梗死患者的左室重構(gòu)；ACEI顯著提高心梗后患者LVEF。
雖然ACEI和ARB都是RAAS系統(tǒng)阻滯藥物，但兩者對患者結(jié)局的影響仍有差異。所以根據(jù)目前的臨床研究來看，ACEI還沒有被ARB所取代。我國心梗指南推薦，無論是對STEMI還是NSTEMI患者，ACEI均可用于其早期（24小時）和長期治療。
用藥方面，ACEI起始給藥需要考慮患者的基線血壓，長期用藥中的劑量調(diào)整應(yīng)考慮患者的心功能及血壓變化。
2.β受體阻滯劑
β受體阻滯劑能夠有效的抑制交感，全程保護心臟。由2014年中國心衰診斷和治療指南的推薦可知，β受體阻滯劑在心衰危險因素的干預(yù)中具有重要作用。但是調(diào)查研究顯示，心?；颊唠S訪中β受體阻滯劑的依從性差，出院后的使用率僅為44.2%，而且β受體阻滯劑使用劑量嚴重不足。此外，β受體阻滯劑的給藥也存在很多臨床爭議，例如是否均需靜脈注射？劑量一定是15mg？24~48小時內(nèi)達到目標劑量？一定是開始用短效繼之長效？無心衰病情穩(wěn)定后減量或停用？不調(diào)整劑量、住院期間未使用后不再使用的問題同樣存在。
3.伊伐布雷定
伊伐布雷定能夠降低急性心?；颊咝穆?，對心肌酶無明顯影響。此外，伊伐布雷定還可降低急性心衰患者心率，對血壓無影響。在STEMI合并心源性休克患者中應(yīng)用伊伐布雷定的隨機前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，心率增快是急性心衰患者死亡率和發(fā)病率的獨立危險因素；選擇性降低心率藥物伊伐布雷定對血流動力學或心肌收縮力無影響；該隨機對照研究證實，伊伐布雷定安全用于STEMI伴心源性休克患者，短期獲益明確，且存在經(jīng)口氣管插管時，可有效的經(jīng)鼻胃插管。
總結(jié)
? 心梗后心衰發(fā)生率高，死亡率高，預(yù)后較差；
? 急性心梗后易發(fā)生心室重構(gòu)，這是心梗后易發(fā)心衰的重要病理生理基礎(chǔ)，交感神經(jīng)和RAS激活在其中扮演重要角色；
? 常規(guī)治療的β受體阻滯劑、RAAS阻斷劑能有效延緩重構(gòu)，改善預(yù)后，降低心衰住院和死亡風險，但臨床上使用還存在問題；
? 更多的改善癥狀和預(yù)后的藥物還需進一步研究；
? 在藥物治療的基礎(chǔ)上，對有適應(yīng)癥的患者應(yīng)用非藥物治療也可能改善癥狀和預(yù)后。
