腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）抑制劑（RAASi）是指南推薦的冠心病治療藥物，不同類型的冠心病患者均應該使用，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死指南（NSTEMI）和穩(wěn)定性冠心病。
《血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑在冠心病患者中的臨床應用建議（2018）》提出：（1）根據循證醫(yī)學證據，ACEI和ARB在冠心病患者中具有等效性。（2）盡管穩(wěn)定性冠心病和ACS的病理生理機制不盡相同，就ARB而言都需要足劑量治療。
結合臨床研究和臨床實踐可操作性，建議ACS患者應用ARB治療流程如圖1。
圖1 ACS患者ARB治療流程
1．可根據血壓水平起始ARB治療
ACS患者血壓有個體差異，使用ARB治療不僅僅控制血壓，主要是為了預防或治療心血管重構。
SBP在110~130mmHg，考慮采用ARB和β阻滯藥聯合治療時，需要謹慎處理治療的先后順序，應根據血壓和心率水平，決定兩者的起始治療順序：
（1）若患者的心率＜70次/min，可以先使用ARB治療，若未出現低血壓癥狀，可以加用β阻滯藥治療。
（2）如果患者的心率≥70次/min，可以先使用β阻滯藥，逐步加用ARB治療。
2．療程
高危人群如老年、前壁心肌梗死、再次心肌梗死、Killip心功能Ⅱ級及以上、心力衰竭、左心室收縮功能不全的STEMI患者應該接受長期ARB治療；所有左心室射血分數（LVEF）≤40%，或合并心力衰竭、高血壓病、糖尿病的非ST段抬高型ACS患者應接受ARB長期治療；其他患者也應該接受ARB治療，并根據患者的個體情況決定治療療程。
（1）所有無禁忌證的ACS患者在血流動力學穩(wěn)定后，均應及早起始ARB治療并調整至最大耐受劑量或足劑量。
（2）血壓正常的ACS患者也應接受ARB治療，預防或治療心血管重構。
穩(wěn)定性冠心病主要病理生理特點為冠狀動脈內有明確動脈粥樣硬化斑塊，血管內皮功能受損，存在斑塊破裂風險，具有較高的急性心血管病事件發(fā)生率。
根據臨床研究和指南建議：合并LVEF≤40%、心力衰竭、高血壓病、糖尿病和慢性腎病的穩(wěn)定性冠心病患者，屬于高危穩(wěn)定性冠心病患者，需要盡早接受ARB治療，并堅持長期、甚至終身治療，保護內皮和穩(wěn)定斑塊，預防心血管病事件的發(fā)生。
1．ARB治療的禁忌證
ARB治療禁忌證包括：低血壓（SBP＜90mmHg）、血流動力學不穩(wěn)定、低血容量、心源性休克、雙側腎動脈狹窄、腎衰竭（血肌酸酐＞265μmol/L）、妊娠期及哺乳期婦女、對ARB過敏等。
2．腎功能管理
心腎綜合征是對于重度心臟病患者應當關注的，對冠心病患者進行治療時應當評估腎功能。采用ARB治療后的前2周，若血清肌酸酐較基線增加不超過30%且保持穩(wěn)定，被認為在可接受范圍內，可繼續(xù)治療且無需調整劑量。
若血清肌酸酐較基線增加30%~50%，應在嚴密監(jiān)測下繼續(xù)治療且無需調整劑量，如果5~7d內增幅下降，血清肌酸酐較基線增加＜30%，可持續(xù)治療。
若血清肌酸酐較基線增加＞50%，建議中斷ARB治療，并查找有無其他導致血肌酸酐增高的原因，如血容量不足、腎動脈狹窄等，待去除誘因、血清肌酸酐恢復后再啟動ARB治療。
3．血壓管理
因低血壓最容易發(fā)生在首次治療后的24~48h和增加劑量后，因此，在冠心病患者接受ARB治療時應密切監(jiān)測其初始治療期間的血壓變化。尤其急性心肌梗死患者早期血壓波動較大，后期隨著病情的穩(wěn)定和心功能逐漸改善，血壓會逐漸穩(wěn)定和回升。ARB治療期間發(fā)生低血壓（SBP＜100mmHg）時，若患者無其他癥狀可繼續(xù)使用。
治療期間出現低血壓癥狀的冠心病患者，可先嘗試停用其他有降壓作用的藥物，如硝酸酯類、鈣拮抗劑等。如患者無液體潴留，可考慮利尿劑減量或暫停使用，然后根據心率情況，決定ARB和β阻滯藥的減少劑量和停藥順序。
4．血鉀管理
在開始應用ARB或在增量過程中，應注意監(jiān)測血鉀水平的變化，尤其是老年、應用大劑量ARB、合并腎功能不全、合并應用螺內酯的患者，當血鉀水平大于5.0 mmol/L，建議停用螺內酯。
文章來源：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑在冠心病患者中的臨床應用建議（2018）. 中國介入心臟病學雜志. 2018, 26(8): 421-424.
