一、結直腸癌肝轉移的診斷與隨訪
結直腸癌確診時肝轉移的診斷常規(guī)
1）對已確診結直腸癌的患者，除血清CEA、CA19-9檢查、病理學分期評估外，應常規(guī)進行肝臟超聲和增強腹部CT等影像學檢查篩選及診斷肝臟轉移瘤；
2）對于超聲或CT影像學檢查高度懷疑但不能確診的患者可進行血清AFP、肝臟超聲造影和肝臟MRI平掃及增強檢查(1a類證據(jù)，A級推薦)；
3）臨床上需要時，可進行肝臟細胞特異性造影劑增強MRI檢查（2a證據(jù)，B級推薦）。
4）結直腸癌手術中必須常規(guī)探查肝臟以進一步排除肝轉移的可能，對可疑的肝臟結節(jié)可考慮術中活組織檢查（3a類證據(jù)，B級推薦）。
結直腸癌根治術后肝轉移的監(jiān)測
1）每3-6個月進行1次病史詢問、體格檢查和肝臟超聲檢查，持續(xù)2年，以后每6個月1次，5年后每年1次。
2）每3-6個月檢測1次血清CEA、CA19-9等腫瘤標志物，持續(xù)2年，以后每6個月1次，5年后每年1次。
3）Ⅱ期和Ⅲ期的結直腸癌患者，建議每年進行1次胸、腹、盆腔增強CT掃描，共3-5（1b類證據(jù)，A級推薦），以后每1-2年1次。
4）對于結直腸癌根治術前因梗阻等原因無法進行全結腸鏡檢查，應在術后3-6個月內完成首次電子結腸鏡檢查（1a類證據(jù)，A級推薦）。
結直腸癌肝轉移灶達到NED后的隨訪
1）根據(jù)術前腫瘤標志物的情況，建議術后2年內每3個月隨訪血清CEA、CA19-9等腫瘤標志物，以后第3-5年內每6個月進行1次隨訪（1a類證據(jù)，A級推薦），5年后每年1次；
2）術后2年內每3-6個月進行1次胸、腹、盆腔增強CT掃描檢查。臨床重大決策時建議進行MRI平掃及增強掃描，必要時進行肝臟細胞特異性造影劑增強MRI檢查。 以后每6-12個月進行1次，共5年（1a類證據(jù)，A級推薦）。
結直腸癌及其肝轉移的相關基因檢測
1）RAS檢測：推薦結直腸癌肝轉移患者均進行KRAS第2、3、4外顯子以及NRAS第2、3、4外顯子檢測（1a 類證據(jù)，A級推薦）。
2）BRAF檢測：推薦結直腸癌肝轉移患者進行BRAF V600E突變檢測（1b類證據(jù)，A級推薦）。
3）錯配修復基因（MMR）檢測：推薦結直腸癌患者進行MMR和MSI檢測；使用免疫組織化學染色方法檢測MMR蛋白表達（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）。
4）UGT1A1檢測：非野生型的UGT1A1患者接受伊立替康治療可能會增加Ⅲ度以上骨髓抑制以及腹瀉的風險。
二、結直腸癌肝轉移的預防
結直腸癌確診時無肝轉移的新輔助治療
中低位直腸癌的新輔助治療
1）放化療聯(lián)合：總劑量45.0-50.4Gy的放療，采用常規(guī)分割劑量（通常每周5d，共5周），并應用5-氟尿嘧啶或卡培他濱為主的化療方案。放化療結束后6-8周進行直腸癌根治性手術（1a類證據(jù)，A級推薦）；
2）單純短程放療：可考慮直腸癌腫瘤部位及淋巴引流區(qū)短程（5d）總劑量25.0Gy放療，并于放療后1周內行根治性手術，短程治療更適合于可手術切除的II期或III期直腸癌（2b類證據(jù)，B級推薦）。
非轉移性結直腸癌患者根治術后的輔助治療
1） 手術治療后應進行3-6個月的輔助化療，可選治療方案有：FOLFOX，CapeOX，5-FU/LV或卡培他濱單藥（1a類證據(jù)，A級推薦）；
2）Ⅱ期不存在轉移高危因素的結直腸癌患者，建議接受臨床觀察和隨訪（1b類證據(jù)，A級推薦）。
三、MDT與結直腸癌肝轉移診斷和治療
MDT治療模式是有效的手段，建議結直腸癌肝轉移患者進入MDT治療模式（1a類證據(jù)，A級推薦）；
MDT根據(jù)患者的體力狀況、年齡、器官功能等進行評估，給予患者最合理的檢查和最恰當?shù)木C合治療方案（1a類證據(jù)，A級推薦）。
四、結直腸癌肝轉移灶的手術及其他毀損治療
結直腸癌確診時合并肝轉移的手術治療
結直腸癌原發(fā)灶和肝轉移灶一期同步切除：在肝轉移灶小且多位于周邊或局限于半肝，肝切除量<50%，肝門部淋巴結、腹腔或其他遠處轉移均可手術切除的患者建議一期同步切除 。
急診手術由于缺少完備的術前檢查資料和較高的感染發(fā)生機會，因此不推薦原發(fā)結直腸癌和肝臟轉移病灶一期同步切除（2c類證據(jù)，B級推薦）。
結直腸癌根治術后發(fā)生肝轉移的手術治療
既往結直腸原發(fā)灶為根治性切除且不伴有原發(fā)灶復發(fā)，肝轉移灶能完全切除且肝切除量<70%（無肝硬化者），應予以手術切除肝轉移灶，也可考慮先進行新輔助治療（3b類證據(jù)，B級推薦）。
肝轉移灶切除術后復發(fā)和肝外轉移灶的切除
在全身狀況和肝臟條件允許的情況下，對于可切除的肝轉移灶術后復發(fā)病灶，可進行二次、三次甚至多次的肝轉移灶切除（3b類證據(jù)，B級推薦）。
五、可達到NED狀態(tài)結直腸癌肝轉移的新輔助及輔助治療
結直腸癌確診時合并肝轉移的新輔助治療
在原發(fā)灶無出血、梗阻癥狀或無穿孔時，除肝轉移灶在技術上切除容易且不存在不良預后因素的患者外，可考慮新輔助治療（2a類證據(jù)，B級推薦）。
為減少化療對肝臟手術的不良影響，新輔助化療原則上不超過6個周期（1a類證據(jù)，A級推薦）。
結直腸癌根治術后發(fā)生肝轉移的新輔助治療
原發(fā)灶切除術后未接受過化療的患者，或發(fā)現(xiàn)肝轉移12個月前已完成化療的患者，可采用新輔助治療，時間2-3個月（2a類證據(jù)，B級推薦）；
肝轉移發(fā)現(xiàn)前12個月內接受過化療的患者，考慮直接切除肝轉移灶，繼而進行術后輔助治療（2a類證據(jù)，B級推薦）。
肝轉移灶切除術后的輔助治療
建議肝轉移灶完全切除的患者接受術后輔助化療，特別是沒有進行過術前化療及輔助化療的患者，推薦手術前后的化療時間總長≤6個月（1a類證據(jù)，A級推薦）。
六、無法達到NED狀態(tài)結直腸癌肝轉移的綜合治療
結直腸癌確診時合并無法達到NED的肝轉移
1）結直腸癌原發(fā)灶存在出血、梗阻癥狀或穿孔時，應先行切除結直腸癌原發(fā)病灶，繼而進行系統(tǒng)性化療（或加用HAI），可聯(lián)合分子靶向治療（1b類證據(jù)，A級推薦）；
2）結直腸癌原發(fā)灶無出血、梗阻癥狀或無穿孔時可以行系統(tǒng)性化療（或加用HAI），并可聯(lián)用分子靶向治療（1c類證據(jù)，B級推薦）。
結直腸癌術后發(fā)生的無法達到NED的肝轉移
1）采用5-FU/LV（或卡培他濱）聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康作為一線化療,并可加用分子靶向治療，或聯(lián)用HAI（1b類證據(jù)，A級推薦）。
2）在肝轉移發(fā)生前12個月內使用過奧沙利鉑為基礎的化療作為輔助治療的患者，應采用FOLFIRI方案；化療結束后>12個月發(fā)生肝轉移，仍可采用FOLFOX或CapeOX化療方案，并可加用分子靶向藥物，或聯(lián)用HAI（3a類證據(jù)，B級推薦）。
七、治療方法
初始化療
對肝轉移灶有潛在NED可能的患者進行轉化治療至關重要。
1）5-FU/LV（或卡培他濱）聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康的化療方案具有較高轉化切除率，可作為首選化療方案（1b類證據(jù)，A級推薦）；
2）化療聯(lián)合分子靶向藥物可以進一步提高轉化率（1b類證據(jù)，A級推薦）；
3）RAS野生型患者還可以采用化療聯(lián)合西妥昔單抗（1b類證據(jù)，A級推薦）；
4）FOLFOXIRI也有較高的切除轉化率，分子靶向藥物無法使用時，患者體質較好的情況下應該作為首選（1b類證據(jù)，A級推薦）。
對于肝轉移灶始終無法達到NED的患者，首選化療方案是5-FU/LV（或卡培他濱）聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康，也可聯(lián)合分子靶向藥物治療（2b類證據(jù)，B級推薦）。
疾病進展后的化療方案
使用FOLFOX（或CapeOX）方案±分子靶向治療，如果病情進展，可以考慮改用FOLFIRI（或mXELIRI）方案；如果病情第2次進展，可以使用瑞戈非尼或西妥昔抗體（僅限于未用過此類藥的RAS野生型患者，可聯(lián)合伊立替康）或最佳支持治療（2a類證據(jù)，B級推薦）。
使用5-FU/LV聯(lián)合分子靶向治療，如果病情進展，可改用FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX（均可聯(lián)合分子靶向治療），病情再次進展時，推薦瑞戈非尼或進行最佳支持治療（3b類證據(jù)，B級推薦）。
參考文獻：
中國結直腸癌肝轉移診斷和綜合治療指南（2018版）. 中華消化外科雜志. 2018, 17(6):527-539.
