與《心房顫動：目前的認識和治療建議—2015》相比，新版本有哪些變化呢？我們來梳理一下。
從大的章節(jié)方面看，2015版主要有房顫的分類和機制、病理生理及預后、臨床評估、抗栓治療、控制心室率、節(jié)律控制、特殊類型的房顫以及急性房顫發(fā)作的處理和治療這八個章節(jié)；在新版本中，房顫的流行病學和危害、房顫的危險因素和合并疾病管理、房顫的外科和雜交手術(shù)治療、起搏治療與心房顫動、尚待研究明確的重要臨床問題都作為獨立章節(jié)進行了詳細介紹，其他章節(jié)也有很多具體問題進行了更新，反映了近年來房顫領(lǐng)域的新進展和發(fā)展方向。
房顫的分類
新版本仍然按照發(fā)作頻率和持續(xù)時間對房顫進行分類，即陣發(fā)性房顫（paroxysmal AF）、持續(xù)性房顫（persistent AF）、長程持續(xù)性房顫（long-standing persistent AF）和永久性房顫（permanent AF）四類。
表1 心房顫動（房顫）的分類
除了2015版中介紹的首診房顫和非瓣膜性房顫，新版本還提到了沉默性房顫。沉默性房顫又稱無癥狀性房顫（asymptomatic AF），是指沒有臨床癥狀的房顫。2017 HRS年會上公布的REVEAL AF試驗結(jié)果提示，應(yīng)關(guān)注高?；颊咧谐聊苑款澋陌l(fā)病率和臨床篩查。
房顫的臨床評估
在病史采集和體格檢查方面，新版本引用了《2014歐洲心律協(xié)會（EHRA）心房顫動的癥狀分類》建議使用的EHRA癥狀評分標準來評估房顫癥狀的嚴重程度。此外，還指出無癥狀性房顫也可導致卒中和死亡等嚴重后果。
表2 EHRA房顫癥狀評分標準
房顫的初始評估時，應(yīng)重點關(guān)注血清電解質(zhì)、肝腎功能、全血常規(guī)、甲狀腺功能等實驗室檢查結(jié)果。
所有房顫患者初始評估時，均應(yīng)常規(guī)行經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）檢查來評估心臟結(jié)構(gòu)、心房大小、左心室收縮功能、是否有附壁血栓等，從而指導臨床治療（Ⅰ，C）。當計劃早期房顫復律時，行經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）檢查排除心臟內(nèi)血栓（Ⅰ，B）。TEE常用于指導房顫復律和射頻消融治療，還可發(fā)現(xiàn)血栓形成的高危因素。
對于存在腦缺血或卒中征象的房顫患者，行腦部CT或MRI檢查，以檢出腦卒中、指導急診和長期抗凝治療的決策（Ⅱa，C）。
關(guān)于房顫的篩查、監(jiān)測和診斷，新版本認為，對于>65歲的患者，應(yīng)通過心電圖或觸診脈搏（對脈搏不規(guī)律的患者隨后進行心電圖檢查）的方法篩查房顫；對于TIA或缺血性腦卒中的患者，應(yīng)進行至少72 h連續(xù)的動態(tài)心電圖檢測（Ⅰ，B）；建議對于腦卒中患者行長程無創(chuàng)心電監(jiān)測或植入心電事件記錄儀以發(fā)現(xiàn)無癥狀性房顫（Ⅱa，B）；年齡>75歲或有高腦卒中風險的患者也可行長程心電監(jiān)測以明確房顫的檢出（Ⅱb，B）。
房顫患者的腦卒中預防
1．血栓栓塞和出血風險評估
對所有房顫患者應(yīng)用CHA2DS2-VASc積分進行血栓栓塞危險評估（I，A）；HAS-BLED評分能很好地預測房顫患者的出血風險。CHA2DS2-VASc評分≥2的男性或≥3的女性房顫患者應(yīng)長期接受抗凝治療（I，A）。一般情況下，對于依從性比較好的CHA2DS2-VASc評分為1的男性和為2的女性房顫患者也應(yīng)接受抗凝治療（Ⅱa，B）。
抗凝治療應(yīng)權(quán)衡風險和獲益。出血和血栓具有很多相同的危險因素，出血風險增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風險往往也高，這些患者接受抗凝治療的臨床凈獲益可能更大。因此，不應(yīng)將HAS-BLED評分增高視為抗凝治療的禁忌證，只要患者具備抗凝治療的適應(yīng)證仍需抗凝。
2．抗栓藥物選擇
在抗凝藥物選擇中，若無新型口服抗凝藥物（NOAC）使用禁忌，可首選NOAC，也可選擇華法林（I，A）；不推薦單獨的抗血小板治療用于房顫患者血栓栓塞的預防（Ⅲ，A）。
（1）NOAC
NOAC的半衰期較短，預防房顫患者血栓栓塞事件的有效性與藥物的依從性密切相關(guān)。對于已接受NOAC的患者，應(yīng)定期復查肝腎功能，及時調(diào)整抗凝治療方案。
表3 不同腎功能損傷患者使用NOAC的劑量推薦
中度以上二尖瓣狹窄及機械瓣置換術(shù)后的房顫患者只能應(yīng)用華法林進行抗凝；其他瓣膜疾病患者合并房顫時，應(yīng)根據(jù)CHA2DS2-VASc評分確定是否需要抗凝，選用華法林或NOAC均可。
（2）華法林
接受華法林治療時，目標INR為2.0~3.0，目前尚無證據(jù)顯示國人需采用較低的INR目標值。建議盡可能使INR在2.0~3.0的時間（TTR）維持在較高水平（Ⅰ，A）。TTR<65%、或6個月內(nèi)有2次INR>5.0或有1次INR>8.0、或6個月內(nèi)有2次INR<1.5，均為INR不穩(wěn)定。
華法林始用劑量2.0~3.0 mg/d，2~4 d起效，多數(shù)患者在5~7 d達治療高峰。
INR在2.0~3.0范圍內(nèi)時華法林劑量不變，如超出范圍則應(yīng)調(diào)整華法林原服用劑量的10%~15%；若以往INR一直很穩(wěn)定，偶爾出現(xiàn)INR增高的情況，若不超過3.5，可暫時不調(diào)整劑量，2 d后復查INR；在抗凝過度（INR>4.0）但不伴有出血的情況下，可停止給藥1次或數(shù)次，一般在停用華法林3 d后INR會下降至治療范圍。
對應(yīng)用華法林進行抗凝治療的房顫患者，盡管已加強管理，如果TTR不能維持在較高水平，或患者傾向于服用NOAC，在沒有禁忌證的情況下（如機械瓣）可改用NOAC（Ⅱb，A）。
3．導管消融圍術(shù)期抗凝
術(shù)前已服用治療劑量的華法林或NOAC，房顫導管消融圍術(shù)期毋需中斷抗凝（Ⅰ，A）。消融術(shù)中給予普通肝素抗凝時，應(yīng)調(diào)整肝素用量以維持活化凝血時間（ACT）250~350 s（Ⅰ，B）。
射頻消融術(shù)后推薦華法林或NOAC抗凝治療至少2個月（Ⅰ，C）；2個月后是否繼續(xù)抗凝，取決于患者的腦卒中風險（Ⅰ，C）。
術(shù)前未進行系統(tǒng)抗凝或術(shù)前中斷華法林或NOAC抗凝治療者，應(yīng)于術(shù)后止血后3~5 h啟動抗凝治療（Ⅱa，C）。消融術(shù)前未正規(guī)抗凝的房顫患者，術(shù)后如果采用華法林抗凝治療，需在起始治療時給予低分子肝素或普通肝素進行橋接（Ⅰ，C）。
4．經(jīng)皮左心耳封堵
建議與2015版本基本相同，對于CHA2DS2-VASC評分≥2的非瓣膜性房顫患者，具有下列情況之一：①不適合長期規(guī)范抗凝治療；②長期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生血栓栓塞事件；③HAS-BLED評分≥3，可行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)預防血栓栓塞事件（Ⅱa，B）。
心室率控制
房顫心室率控制包括急性心室率控制和長期心室率控制。房顫患者的最佳心室率控制目標值尚不明確，需根據(jù)患者的癥狀及合并癥、心功能狀態(tài)等情況個體化地確定。寬松心室率控制（靜息心率<110次/min）可作為心室率控制的初始心率目標（Ⅱa，B）。
若血流動力學不穩(wěn)定，可直接同步電復律（Ⅰ，B）。血流動力學不穩(wěn)定或LVEF顯著降低的患者，可考慮靜脈使用胺碘酮以急性控制心室率（Ⅱb，C）。
LVEF≥40%的房顫患者，可選擇口服β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（維拉帕米、地爾硫?）或地高辛（Ⅰ，B）；LVEF<40%的房顫患者，可選擇口服β受體阻滯劑或地高辛（Ⅰ，B）。單一藥物未能達到心室率控制目標時，可考慮聯(lián)合藥物治療（Ⅱa，B）。
圖1 房顫心室率控制的藥物選擇流程
推薦靜脈使用β受體阻滯劑（艾司洛爾、美托洛爾）或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（維拉帕米、地爾硫?）用于急癥但不伴有預激綜合征房顫患者的心室率控制。預激合并房顫、妊娠合并房顫，節(jié)律控制而不是室率控制應(yīng)作為首選管理方法（Ⅱa，C）。
對于心室率快速、癥狀明顯，且藥物治療效果不佳，同時節(jié)律控制策略又不適合的患者可行房室結(jié)消融聯(lián)合永久性起搏器植入以控制心室率（Ⅱa，B）。
節(jié)律控制
恢復和維持竇性心律的具體措施包括心臟復律、抗心律失常藥物治療和/或射頻消融治療。
圖2 近期發(fā)作的心房顫動節(jié)律控制治療
1．藥物復律
無缺血性或結(jié)構(gòu)性心臟病病史的患者，推薦氟卡尼（Ⅰ，A）、普羅帕酮（Ⅰ，A）和伊布利特（Ⅱa，B）；經(jīng)選定的近期發(fā)作的房顫且無明顯結(jié)構(gòu)性或缺血性心臟病的患者，經(jīng)安全性評價后，可考慮單次口服氟卡尼或普羅帕酮（"口袋藥"方法）用于患者自我復律（Ⅱa，B）。
缺血性和/或結(jié)構(gòu)性心臟病患者，推薦胺碘酮作為房顫的復律藥物（Ⅰ，A）。維納卡蘭可用于伴有輕度心衰（心功能Ⅰ級或Ⅱ級）、冠心病、左心室肥厚房顫患者的轉(zhuǎn)律（Ⅱb，B）。
Ⅲ類推薦包括：①地高辛和索他洛爾用于藥物復律（證據(jù)級別A）；②院外應(yīng)用奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺進行藥物復律（證據(jù)級別B）；③多非利特在院外使用（證據(jù)級別B）。
2．電復律
電復律可用于：①血流動力學不穩(wěn)定的房顫患者（Ⅰ，B）；②有癥狀的持續(xù)性或長期持續(xù)性房顫患者（Ⅰ，B）③預激綜合征旁路前傳伴快速心室率的房顫患者（Ⅰ，C）。
電復律前使用胺碘酮、氟卡尼、伊布利特或普羅帕酮增加電復律成功率并預防房顫復發(fā)（證據(jù)級別Ⅱa，B）。
3．復律后竇律的維持
圖3 在癥狀性心房顫動中啟動長期節(jié)律控制治療
（1）抗心律失常藥物
預防左心室功能正常且無病理性左心室肥厚的癥狀性房顫的復發(fā)，可選氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾或決奈達?。á?，A）；預防無心衰的穩(wěn)定性冠心病患者的癥狀性房顫的復發(fā)，可選決奈達?。á?，A）；預防心衰患者的癥狀性房顫的復發(fā)，可選胺碘酮（Ⅰ，B）。
在預防房顫復發(fā)方面，胺碘酮比其他抗心律失常藥更為有效，但是其心外不良反應(yīng)更常見且隨時間而增加。因此，應(yīng)首先考慮其他抗心律失常藥物。
（2）非抗心律失常藥物
心衰合并LVEF低的患者，可使用ACEI/ARB和β受體阻滯劑預防新發(fā)房顫（Ⅱa，A）。高血壓，尤其是伴有左心室肥厚的患者，可使用ACEI/ARB和β受體阻滯劑預防新發(fā)房顫（Ⅱa，B）。
接受電復律并使用抗心律失常藥物仍復發(fā)的房顫患者，可預防性應(yīng)用ACEI/ARB治療（Ⅱb，B）。
3．導管消融
癥狀性陣發(fā)性房顫患者，若經(jīng)至少一種Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療后效果不佳或不能耐受者，可行導管消融（Ⅰ，A）。
哪些患者可選擇導管消融作為一線治療呢？包括以下情況：
反復發(fā)作、癥狀性陣發(fā)性房顫患者，使用Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物之前，導管消融可作為一線治療（Ⅱa，B）；
癥狀性持續(xù)性房顫患者，使用抗心律失常藥物治療之前，權(quán)衡藥物與導管消融風險及療效后，導管消融可以作為一線治療（Ⅱa，C）；
對于職業(yè)運動員，考慮到藥物治療對運動水平的影響，導管消融可以作為一線治療（Ⅱa，C）。
除此之外，存在下面的情況也可選擇導管消融：
癥狀性持續(xù)性房顫患者，使用抗心律失常藥物治療后無效或不能耐受者，導管消融可作為合理選擇（Ⅱa，B）；
伴有心衰、肥厚型心肌病、年齡>75歲的房顫患者，在應(yīng)用抗心律失常藥物之前或之后均可考慮行導管消融，但須慎重權(quán)衡導管消融風險及療效（Ⅱa，B）；
伴有快慢綜合征的房顫患者，導管消融可為合理治療選擇（Ⅱa，B）；
癥狀性、長程持續(xù)性房顫患者，無論之前是否接受過抗心律失常藥物治療，權(quán)衡藥物與導管消融風險及療效后，均可行導管消融（Ⅱb，C）；
一些無癥狀陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者，權(quán)衡導管消融風險及療效后，均可行導管消融（Ⅱb，C）。
