房顫的定義和發(fā)生率
正常情況下心臟的節(jié)律稱(chēng)為竇性心律，激動(dòng)的發(fā)起點(diǎn)在竇房結(jié)，下傳至房室結(jié)，在房室結(jié)延遲約100 ms，后沿左右束支下傳心室，這種規(guī)律的電活動(dòng)帶來(lái)的是規(guī)律的機(jī)械活動(dòng)，心房收縮，將血液泵入心室，心室再收縮，將血液泵入體循環(huán)供給全身，或泵入肺動(dòng)脈進(jìn)行氣體交換，血流在整個(gè)心血管系統(tǒng)內(nèi)有條不紊、周而復(fù)始地工作。
房顫，顧名思義，心房發(fā)生了“顫動(dòng)”，這種顫動(dòng)既表現(xiàn)在電學(xué)上，也表現(xiàn)在機(jī)械上。電學(xué)上表現(xiàn)為整個(gè)心房的電活動(dòng)處于紊亂的狀態(tài)，心電圖上沒(méi)有代表心房電活動(dòng)的P波，代之以紊亂的f波；同時(shí)心房的機(jī)械收縮喪失，導(dǎo)致心房?jī)?nèi)血流流動(dòng)緩慢，容易形成血栓。
房顫是一個(gè)增齡性疾病，即房顫的發(fā)生率隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸增高。在整體人群中，房顫發(fā)生率為1%，是臨床最常見(jiàn)的心律失常；在40～50歲人群中，發(fā)生率約為0.5%，而在80歲以上的老年人中，發(fā)生率可達(dá)8%～10%。
房顫的危險(xiǎn)因素
房顫的危險(xiǎn)因素很多，有一部分是可逆的，比如甲亢、手術(shù)應(yīng)激等，在這些危險(xiǎn)因素去除后，房顫可好轉(zhuǎn)。大量研究發(fā)現(xiàn)，房顫和生活方式有很大的關(guān)系，作息不規(guī)律、長(zhǎng)期熬夜、經(jīng)常處于焦慮和緊張狀態(tài)、大量飲酒、濃茶和咖啡，均會(huì)增加房顫的發(fā)生率。肥胖、活動(dòng)減少及阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征也會(huì)增加房顫的發(fā)生率，且有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于這些危險(xiǎn)因素進(jìn)行嚴(yán)格控制，可降低房顫的發(fā)生率，減少射頻消融后房顫的復(fù)發(fā)率。高血壓、糖尿病、冠心病等作為房顫的原因已被大量研究證實(shí)，上述疾病不但促進(jìn)了發(fā)生的發(fā)生，也決定了房顫的后續(xù)抗凝治療。
房顫的心電圖表現(xiàn)
房顫通過(guò)心電圖即能夠確診，最大的特征為絕對(duì)不齊（圖1），此時(shí)心房活動(dòng)完全處于紊亂狀態(tài)，正常的竇性P波消失，代之以f波，這些f波就如同一個(gè)個(gè)小炸彈，不斷轟炸著房室結(jié)，房室結(jié)接受了太多的激動(dòng)，因而不能像之前那樣規(guī)律有序地將激動(dòng)依次傳導(dǎo)下去，而是以一種隨機(jī)的方式傳導(dǎo)下去，導(dǎo)致了RR間期隨機(jī)變化，沒(méi)有任何規(guī)律，呈現(xiàn)為絕對(duì)不齊。
圖1 房顫的心電圖表現(xiàn)：P波消失，代之以f波，RR間期絕對(duì)不齊
房顫的臨床癥狀
房顫癥狀多變，最典型的癥狀為心悸，多數(shù)患者會(huì)描述為“心跳的厲害”、“心臟亂跳”、“心臟跳到嗓子眼了”等；但是也有20%～30%的患者沒(méi)有癥狀，尤其是已進(jìn)展為持續(xù)性房顫的患者。
部分患者直接以卒中作為房顫的首發(fā)表現(xiàn)（圖2），這時(shí)可能已經(jīng)影響到了肢體活動(dòng)、言語(yǔ)功能等，這是我們稱(chēng)房顫為“潛伏的殺手”的原因。房顫可能不會(huì)致命，導(dǎo)致猝死者也不多見(jiàn)，但房顫導(dǎo)致的卒中，尤其對(duì)于年齡相對(duì)較輕者，會(huì)嚴(yán)重影響到工作和生活，給患者及家庭到來(lái)巨大負(fù)擔(dān)。
圖2 房顫導(dǎo)致卒中
長(zhǎng)期的房顫也可導(dǎo)致心衰，或使既往心衰加重，從而出現(xiàn)胸悶、呼吸困難甚至胸痛等癥狀。
房顫的分型
房顫可分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長(zhǎng)程持續(xù)性房顫和永久性房顫（圖3）。
圖3 房顫的分型
陣發(fā)性房顫指房顫持續(xù)時(shí)間在1周內(nèi)（多數(shù)在48小時(shí)內(nèi)），可自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。持續(xù)時(shí)間在1周以上，需藥物或電復(fù)律才能轉(zhuǎn)復(fù)為竇律者，稱(chēng)為持續(xù)性房顫。在持續(xù)性房顫中，持續(xù)時(shí)間大于1年者，稱(chēng)為長(zhǎng)程持續(xù)性房顫。
從陣發(fā)性房顫到持續(xù)性房顫，會(huì)有一定的時(shí)間，不同患者時(shí)間不同，可能2～3年，也有的患者經(jīng)歷8～10年也沒(méi)有進(jìn)展為持續(xù)性房顫。但一旦進(jìn)展為持續(xù)性房顫，心房的電結(jié)構(gòu)和解剖結(jié)構(gòu)均發(fā)生了改變，恢復(fù)為竇律的難度越來(lái)越大，可能性越來(lái)越小。因而，房顫治療需趁早。
而部分患者房顫持續(xù)時(shí)間過(guò)久，患者和醫(yī)生均放棄了轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的治療，我們稱(chēng)之為永久性房顫。
房顫的治療
房顫的治療包括上游治療、律率治療和抗凝治療。
1．上游治療
所謂上醫(yī)治未病，預(yù)防很重要，在具有房顫危險(xiǎn)因素而沒(méi)有進(jìn)展為房顫時(shí)，即進(jìn)行危險(xiǎn)因素的控制，避免房顫的發(fā)生，稱(chēng)之為房顫上游治療。包括控制體重、控制血壓、控制血糖、規(guī)律作息、適度活動(dòng)等。
但需要注意的是，并不是發(fā)生房顫后上游治療就不再重要。積極的危險(xiǎn)因素控制后，部分患者房顫可逆?zhèn)?，即使不能逆轉(zhuǎn)，危險(xiǎn)因素管理好的患者，房顫治療的效果也更好。
2．律率治療
指恢復(fù)竇性心律的治療和控制心室率的治療。
（1）恢復(fù)竇性心律
房顫時(shí)喪失了竇性心律，治療的目的之一便是恢復(fù)竇性心律?；謴?fù)竇性心律可緩解癥狀，也可恢復(fù)心房的功能，有諸多好處。恢復(fù)竇性心律可通過(guò)藥物和介入手術(shù)完成。
藥物包括普羅帕酮、胺碘酮等抗心律失常藥物，但常需長(zhǎng)期服用，需詳細(xì)評(píng)估藥物副作用和治療的獲益比。
介入手術(shù)指的是射頻消融。既往研究發(fā)現(xiàn)，房顫發(fā)生過(guò)程中，肺靜脈內(nèi)的肌袖起到了重要作用，肺靜脈內(nèi)的異常觸發(fā)灶，促使了房顫的發(fā)生。這就像火柴和房子的關(guān)系，心房就像房子，肺靜脈內(nèi)的觸發(fā)灶就是火柴：一開(kāi)始，火柴不斷地被扔進(jìn)房子內(nèi)，可能會(huì)燃燒很短的時(shí)間，但房子很牢固，不會(huì)一直燃燒下去；而隨著火柴不斷地騷擾，房子變成了破房子，不再能夠抵擋火焰，便會(huì)一直燃燒下去，房顫也就從陣發(fā)性變成了持續(xù)性。
因而對(duì)于有癥狀的陣發(fā)性房顫，需在房子結(jié)構(gòu)尚好的時(shí)候，通過(guò)射頻消融術(shù)，把火柴制造場(chǎng)所（肺靜脈）和房子（心房）隔離開(kāi)來(lái)，這樣火柴不能進(jìn)入房子，就不會(huì)再有火災(zāi)，也就不會(huì)再有房顫（圖4）。
圖4 房顫射頻消融示意圖：隔離肺靜脈，從而將“火柴”和“房子”分離開(kāi)
（2）心率治療
部分患者房顫很頑固，無(wú)論如何也不能恢復(fù)竇性心律，這時(shí)只能退而求其次，進(jìn)行心率的控制，將心率控制在可接受的范圍內(nèi)，多為<110次/分，這樣患者心悸癥狀可明顯緩解，也避免長(zhǎng)期過(guò)快的心室率導(dǎo)致心肌缺血和心功能不全。
心率控制的常用藥物的包括β受體阻斷劑、鈣通道拮抗劑和地高辛等，應(yīng)用過(guò)程中需注意監(jiān)測(cè)心率，因?yàn)椴糠址款澔颊咴谛穆士刂茋?yán)格，或突然轉(zhuǎn)為竇性心律后，出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的停搏（圖5），甚至發(fā)生暈厥。
圖5 房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇律后出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間停搏
3．抗凝治療
最重要的事情放在最后面?？鼓委熥詈蠼榻B，卻最為重要。房顫最可怕的地方不在于心悸，不在于心房功能喪失，而在于卒中。卒中的預(yù)防，也就是房顫的抗凝治療至關(guān)重要。
一系列的評(píng)分包括CHADS2、CHA2DS2-VASc、ABC積分等，通過(guò)一系列的指標(biāo)，指導(dǎo)抗凝治療，積分越高，栓塞和卒中風(fēng)險(xiǎn)越大，抗凝治療獲益也越大。這里需要強(qiáng)調(diào)的是，房顫的抗凝治療無(wú)關(guān)陣發(fā)還是持續(xù)，只要風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分達(dá)到要求，房顫不是由可逆因素引起的（如甲亢），便具有抗凝指征?？鼓蓱?yīng)用華法林和新型口服抗凝藥，可根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況和依從性等進(jìn)行選擇。
希望我們可以提高警惕，避免房顫這個(gè)潛伏的殺手造成嚴(yán)重?fù)p害。讓我們正確認(rèn)識(shí)房顫，早期識(shí)別房顫，早期治療房顫，做好并發(fā)癥的預(yù)防。
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