哪些人需要服用阿司匹林？
阿司匹林主要用于心血管疾病的一級(jí)預(yù)防和急性期穩(wěn)定后的二級(jí)預(yù)防。
《中國(guó)心血管病預(yù)防指南（2017）》建議下列人群服用阿司匹林（75~100 mg/d）進(jìn)行ASCVD的一級(jí)預(yù)防：
①10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥10%；
②糖尿病患者，年齡≥50歲，伴有以下至少一項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素：早發(fā)心腦血管疾病家族史（男<55歲、女<65歲發(fā)病史）、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍虬椎鞍?肌酐比值≥30 mg/g）；
③高血壓患者，血壓控制良好（<150/90 mmHg），伴有以下3項(xiàng)危險(xiǎn)因素中的至少2項(xiàng)：吸煙、低HDL-C、男性≥45歲或女性≥55歲；
④慢性腎臟疾病患者，估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）30~45 ml·min-1·1.73m-2；
⑤不符合以上條件者，同時(shí)具備以下5項(xiàng)危險(xiǎn)因素中的至少4項(xiàng)：吸煙，男性≥45歲或女性≥55歲，早發(fā)心腦血管疾病家族史（男<55歲、女<65歲發(fā)病史），肥胖（BMI≥28 kg/m2），血脂異常。
圖1 動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程圖
注：a危險(xiǎn)因素包括吸煙、低HDL-C及男性≥45歲或女性≥55歲
ASCVD，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。籔AD，周?chē)鷦?dòng)脈疾病；TC，總膽固醇；LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C，高密度脂蛋白膽固醇；BMI，體重指數(shù)
根據(jù)《抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2013）》，若無(wú)禁忌證，所有確診ASCVD者均應(yīng)服用阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，包括冠心病、缺血性卒中、外周動(dòng)脈如頸動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈狹窄≥50%；另外，高血壓合并慢性腎臟病者，也需服用阿司匹林。
阿司匹林的消化道不良反應(yīng)
消化道損傷是阿司匹林最常見(jiàn)的不良反應(yīng)。阿司匹林對(duì)消化道黏膜有直接刺激作用，可直接作用于胃黏膜的磷脂層，破壞胃黏膜的疏水保護(hù)屏障；同時(shí)抑制胃黏膜的COX-1和COX-2活性，導(dǎo)致前列腺素（PG）生成減少，PG主要調(diào)控消化道血流和黏膜的功能。PG生成減少是阿司匹林引起消化道黏膜損傷的主要原因。
圖2 阿司匹林致消化道損傷的機(jī)制
注：COX，環(huán)氧化酶
消化道損傷的常見(jiàn)病變包括消化道黏膜糜爛?潰瘍?危及生命的消化道出血及穿孔，以及較少見(jiàn)的腸狹窄等?表現(xiàn)為惡心?嘔吐?上腹不適或疼痛?腹瀉?嘔血?黑便等。服藥后12個(gè)月內(nèi)為消化道損傷的多發(fā)階段，3個(gè)月時(shí)達(dá)高峰。
消化道損傷的預(yù)防與處理
為了最大程度地減少抗血小板治療的消化道損傷，建議臨床醫(yī)生采用標(biāo)準(zhǔn)化的流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和篩查。
①識(shí)別消化道損傷的高危人群，包括：65歲以上的老年人；有消化道出血?潰瘍病史；有消化不良或有胃食管反流癥狀；DAPT的患者；合用華法林等抗凝藥物的患者；合用非甾體消炎藥（NSAIDs）或糖皮質(zhì)激素的患者；存在幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染?吸煙?飲酒等危險(xiǎn)因素者。
②合理聯(lián)用抗血栓藥物：對(duì)于出血高危人群盡量避免聯(lián)合抗血栓治療?如需進(jìn)行PCI應(yīng)盡量選擇BMS，以減少DAPT的時(shí)間。長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用口服抗凝藥物及抗血小板藥物時(shí)，應(yīng)將藥物劑量調(diào)整至最低有效劑量（阿司匹林75~100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，華法林的INR目標(biāo)值設(shè)定在2.0~2.5）。
③篩查與根除Hp：Hp感染是消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，根除Hp可降低潰瘍和出血的復(fù)發(fā)。目前主要的篩查方法為13C或14C呼氣試驗(yàn)。檢測(cè)前需停用抗菌藥物及鉍劑至少4周，停用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）至少7d。建議在長(zhǎng)期抗血小板治療前檢測(cè)Hp，陽(yáng)性者應(yīng)根除。
④應(yīng)用PPI與H2受體拮抗劑（H2RA）：PPI是預(yù)防阿司匹林相關(guān)消化道損傷首選的藥物，療效優(yōu)于H2RA。后者對(duì)不能使用PPI的患者可考慮應(yīng)用。消化道出血高?；颊呖稍诳寡“逅幬镏委煹那?個(gè)月聯(lián)合使用PPI，6個(gè)月后改為H2RA或間斷服用。
⑤隨訪與監(jiān)測(cè)：醫(yī)生和患者均需注意監(jiān)測(cè)和觀察消化道不適和出血，尤其在用藥最初12個(gè)月內(nèi)，重點(diǎn)是有高危因素的患者。需要注意有無(wú)黑便或不明原因貧血。對(duì)所有長(zhǎng)期接受抗血小板藥物治療的患者進(jìn)行指導(dǎo)，監(jiān)測(cè)糞便顏色，及時(shí)發(fā)現(xiàn)柏油樣便，每1~3個(gè)月定期檢查糞便潛血及血常規(guī)。
圖3 消化道損傷的篩查和處理流程
注：Hp，幽門(mén)螺桿菌；PPI，質(zhì)子泵抑制劑；H2RA，H2受體拮抗劑
急性上消化道出血的治療包括：酌情減量或停用阿司匹林，需權(quán)衡利弊多學(xué)科協(xié)商；靜脈應(yīng)用大劑量PPI；如有條件可采用內(nèi)鏡下止血。上述治療無(wú)效時(shí)，可考慮輸注新鮮血小板。如患者血栓風(fēng)險(xiǎn)不高，應(yīng)暫?？寡“逯委?，直到無(wú)再出血的跡象。
消化道出血后何時(shí)恢復(fù)阿司匹林治療？
應(yīng)盡早重啟阿司匹林治療，尤其是心血管病高危人群。通常在潰瘍治愈后8周可恢復(fù)抗血小板治療。對(duì)高危人群，建議在內(nèi)鏡下止血和/或積極使用PPI后盡早恢復(fù)抗血小板治療，同時(shí)要密切監(jiān)測(cè)患者潰瘍出血復(fù)發(fā)的可能。如果在3～7 d內(nèi)臨床判斷沒(méi)有發(fā)生再出血(無(wú)嘔血和黑便，便潛血陰性)，可重新開(kāi)始抗血小板治療。
參考文獻(xiàn)：
[1] 中國(guó)心血管病預(yù)防指南（2017）寫(xiě)作組, 中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 中國(guó)心血管病預(yù)防指南（2017） [J]. 中華心血管病雜志,2018,46( 1 ): 10-25.
[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì), 《中華內(nèi)科雜志》編輯委員會(huì), 《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》編輯委員會(huì). 阿司匹林在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用：中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2016) [J]. 中華內(nèi)科雜志,2017,56( 1 ): 68-80. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2017.01.020.
[3] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì). 急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2016, 55(10):813-824.
[4] 中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì). 阿司匹林抗栓治療臨床手冊(cè)[J]. 中華全科醫(yī)師雜志, 2015, 14(12):908-917.
