在剛剛結(jié)束不久的ASCO年會(huì)上，眾多科研機(jī)構(gòu)及企業(yè)發(fā)布了眾多令人欣喜的抗癌新成果。作為全球性的學(xué)術(shù)交流盛會(huì)，ASCO 代表了臨床腫瘤診療研究的最高水平，在本次大會(huì)上，大部分參會(huì)者及演講嘉賓都對(duì)分子檢測(cè)和精準(zhǔn)醫(yī)療表示了認(rèn)可，他們認(rèn)為，精準(zhǔn)醫(yī)療已在癌癥醫(yī)療領(lǐng)域的實(shí)踐中達(dá)到了一個(gè)嶄新的成熟階段。
但是，隨著基因檢測(cè)在臨床及商業(yè)應(yīng)用中日益復(fù)雜的形勢(shì)，對(duì)于臨床醫(yī)生，這一嶄新的領(lǐng)域仍然是一個(gè)巨大挑戰(zhàn)，眾多腫瘤學(xué)家也在ASCO的會(huì)議中討論了當(dāng)前精準(zhǔn)醫(yī)療的效用及挑戰(zhàn)。
癌癥基因組測(cè)序：臨床醫(yī)生該如何使用？
腫瘤學(xué)家Lee Schwartzburg博士談到：“目前，我們正處于癌癥基因組測(cè)序成為常規(guī)診斷方法的過渡階段，但在現(xiàn)在及將來(lái)，我們所面臨的主要問題是如何使用這些技術(shù)。”
Schwartzburg還表示，目前腫瘤學(xué)領(lǐng)域已經(jīng)出現(xiàn)了兩種觀點(diǎn)：一方面，醫(yī)生們認(rèn)為基因檢測(cè)非常重要，也相信該技術(shù)會(huì)成為一種標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療手段，至少在某些領(lǐng)域會(huì)實(shí)現(xiàn)；但另一方面，在個(gè)體水平上，醫(yī)生仍然不知道他們?cè)撛谑裁磿r(shí)候、以何種方式對(duì)病人進(jìn)行基因檢測(cè)。
舉個(gè)例子， Medscape網(wǎng)站上個(gè)月對(duì)132名腫瘤學(xué)家進(jìn)行了一項(xiàng)調(diào)查。結(jié)果顯示，雖然70%的腫瘤學(xué)家認(rèn)為基因組檢測(cè)是癌癥領(lǐng)域的重要突破，但是僅有30%的受訪者表示，在選擇基因組檢測(cè)時(shí)從相關(guān)機(jī)構(gòu)獲得了指導(dǎo)。
雖然大部分受調(diào)查者表示，在近一周或一個(gè)月內(nèi)對(duì)病人使用過基因組檢測(cè)，但大部分基因檢測(cè)是在標(biāo)準(zhǔn)治療方法不可行或病情惡化以及臨床試驗(yàn)中進(jìn)行的；此外，很多腫瘤學(xué)家還表示他們并不清楚應(yīng)該在什么情況下進(jìn)行這種檢測(cè)；同時(shí)，受訪者還對(duì)檢測(cè)給病人的帶來(lái)的收益和意義有著強(qiáng)烈的分歧，尤其是對(duì)較為罕見的突變檢測(cè)。
肺癌分子檢測(cè)帶來(lái)啟示
但對(duì)腫瘤學(xué)的某些領(lǐng)域而言，情況會(huì)好很多。萊文癌癥研究所的腫瘤學(xué)家Edward Kim表示，例如肺癌的分子檢測(cè)就已經(jīng)被作為一種關(guān)鍵的常規(guī)檢測(cè)。
Edward Kim在會(huì)議中談道：“分子檢測(cè)對(duì)診斷和階段性的檢查是必不可少。這是必須進(jìn)行的檢測(cè)，而且應(yīng)該成為初期診斷的基礎(chǔ)組成部分。”
換言之，新確診的肺癌患者不應(yīng)該在沒有進(jìn)行基因組檢測(cè)的情況下直接進(jìn)行化療。因?yàn)榛蚪M檢測(cè)結(jié)果可能會(huì)顯示，一些病人并不適合某種基因靶向或免疫治療藥物。
但美國(guó)達(dá)納-法伯癌癥研究所腫瘤學(xué)家Deborah Schrag也表示，雖然ASCO的指南和美國(guó)腫瘤治療指南推薦在初始治療前進(jìn)行EGFR基因和ALK基因的生物標(biāo)志物檢測(cè)，但在社區(qū)機(jī)構(gòu)中，40%的患者并沒有進(jìn)行EGFR檢測(cè)，50%的患者也沒有接受ALK基因的檢測(cè)。
此外，即使對(duì)于EGFR和ALK這些有著“頂級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”的基因測(cè)試，臨床醫(yī)生仍然不知道應(yīng)該選擇哪種檢測(cè)方法。例如，面對(duì)最新出現(xiàn)的血液型檢測(cè)或液體活檢技術(shù)，以及EGFR耐藥性突變，這些都成為了肺癌醫(yī)生面臨的新挑戰(zhàn)。
去年六月，羅氏公司基于PCR的 Cobas EGFR Mutation Test v2已經(jīng)獲批作為基因泰克公司Tarceva (erlotinib)藥物的伴隨診斷，F(xiàn)DA在九月份擴(kuò)大了檢測(cè)的適用范圍，增加了一項(xiàng)作為非小型細(xì)胞肺癌患者在接受阿斯利康公司的Tagrisso (osimertinib)藥物治療時(shí)的伴隨診斷。
但是其他公司為了相同的目的也提供了實(shí)驗(yàn)室自建試劑方法（LDTs），且有些方法的敏感度更高。
Kim表示，在萊文癌癥研究所內(nèi)，肺癌領(lǐng)域的從業(yè)醫(yī)生遵守了一種關(guān)于明確定義的方法，以判斷進(jìn)行基因檢測(cè)的時(shí)間和方式。例如，研究所會(huì)將組織樣本會(huì)送去Caris Life Sciences公司；對(duì)于最近興起的血液型檢測(cè)方法（液態(tài)活檢技術(shù)），研究所則選擇了Inivata公司。
初期診斷之外的情況則更為復(fù)雜，甚至可以用“一片泥濘”形容，而實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)化可以說幾乎是無(wú)法實(shí)現(xiàn)的。
Schrag舉了一個(gè)例子，一名中年男性患者患有局部晚期而且不可切除的胰腺癌。“胰腺癌并不是精準(zhǔn)醫(yī)療應(yīng)用的典型代表，而且也不是任何技術(shù)應(yīng)用的典型代表。”當(dāng)放療和化療都無(wú)法使其腫瘤縮小到可以進(jìn)行手術(shù)切除后，這名患者向一家商業(yè)實(shí)驗(yàn)室尋求了全面的基因組檢測(cè)，并最終檢測(cè)到ALK基因變異。之后患者回到腫瘤醫(yī)生那里，并要求服用未得到臨床認(rèn)可的藥物克唑替尼。
Schrag在會(huì)上問道：“你會(huì)怎么做？咨詢腫瘤委員還是查找文獻(xiàn)？或進(jìn)行臨床試驗(yàn)？還是直接開藥？……”
她補(bǔ)充說，文獻(xiàn)中積極的報(bào)道可以幫助我們對(duì)未得到臨床認(rèn)可的藥物進(jìn)行用藥決策。但是，懷疑者也可能會(huì)說，此前曾受到過這些信息的誤導(dǎo)。例如，威羅非尼對(duì)攜帶有BRAF突變的黑色素瘤有效，但是在攜帶有BRAF突變的結(jié)直腸癌中卻沒有作用。”
Schrag強(qiáng)調(diào)：“這是都是真實(shí)且日益普遍的現(xiàn)象，這代表著我們?nèi)粘５哪[瘤治療實(shí)踐。”
效用及經(jīng)濟(jì)問題日漸突出
另一方面，商業(yè)檢測(cè)的復(fù)雜性日益增長(zhǎng)，也帶來(lái)了效用和經(jīng)濟(jì)方面的問題，但腫瘤領(lǐng)域還不具有同等的處理能力。
Schwartzburg認(rèn)為，測(cè)序的成本至今已經(jīng)下降了，放棄綜合panel而選擇單基因測(cè)試的經(jīng)濟(jì)學(xué)論據(jù)很少，因?yàn)殛幮越Y(jié)果進(jìn)一步測(cè)試的成本快速超過了從一開始就選擇綜合panel的價(jià)格。
但是Schrag也表示，費(fèi)用的效用并不能完全按照這樣的推理思路，因此考慮使用綜合的還是范圍較窄的檢測(cè)對(duì)醫(yī)生來(lái)說仍然是不小的挑戰(zhàn)。
在會(huì)議最后的問答環(huán)節(jié)中，提問者主要關(guān)注的問題是目前行業(yè)缺乏一致標(biāo)準(zhǔn)或統(tǒng)一性，因?yàn)槭袌?chǎng)上有太多不同的綜合性測(cè)序產(chǎn)品可以選擇。
Kim對(duì)此表示贊同：“精準(zhǔn)醫(yī)療帶來(lái)的改變的確是發(fā)人深省的問題，而且基因panel和綜合性檢測(cè)的數(shù)量確實(shí)多到令人生畏。”
Schwartzburg也表示，參會(huì)者應(yīng)該意識(shí)到，基因組檢測(cè)與傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室分析是不同的。而對(duì)于傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，在不同供應(yīng)商間進(jìn)行同種檢測(cè)可以預(yù)期得到相同的結(jié)果。腫瘤學(xué)家應(yīng)該主動(dòng)去解讀綜合性panel的報(bào)告結(jié)果，然后評(píng)估測(cè)序深度等信息，這可能是不同公司間對(duì)于同組基因檢測(cè)報(bào)告結(jié)果出現(xiàn)差異的主要原因。
Schwartzburg強(qiáng)調(diào)：“你需要首先了解檢測(cè)的特性，確保能夠理解所獲得的信息。”
此外，差異的來(lái)源還包括數(shù)據(jù)的解讀和變異識(shí)別。他表示，美國(guó)分子病理學(xué)等組織機(jī)構(gòu)也正在尋找解決方法。
Schrag談道，臨床腫瘤機(jī)構(gòu)真正需要的是明確的數(shù)據(jù)，能夠用于證明接受全面基因組檢測(cè)并進(jìn)行精準(zhǔn)治療的患者，其預(yù)后優(yōu)于未獲得這些信息的患者。
可惜得是，目前這一領(lǐng)域還沒有答案。這也許解釋了人們對(duì)于基因組醫(yī)學(xué)的熱情和對(duì)其價(jià)值的懷疑。
精準(zhǔn)醫(yī)療“新趨勢(shì)”下的新挑戰(zhàn)
演講者們最后討論了該領(lǐng)域中近期的一些舉措，可能會(huì)加劇醫(yī)生們的困難，尤其是最近FDA批準(zhǔn)的不區(qū)分腫瘤來(lái)源的抗癌療法。5月23日，美國(guó)FDA批準(zhǔn)了默沙東公司的PD-1抗體Keytruda 用于治療攜帶一種特定基因特征的任何一種實(shí)體瘤。這是美國(guó)FDA批準(zhǔn)的首款不依據(jù)腫瘤來(lái)源，而是依據(jù)生物標(biāo)志物進(jìn)行區(qū)分的抗腫瘤療法。
從ASCO展示的數(shù)據(jù)來(lái)看，類似的癌癥位點(diǎn)未知的檢測(cè)可能會(huì)持續(xù)增多并獲批，例如在TRK基因融合陽(yáng)性腫瘤檢測(cè)的參與者中，有四分之三都對(duì)Loxo Oncology公司的藥物larotrectinib具有反應(yīng)，無(wú)論是哪種癌癥類型。
Schrag將Keytruda的例子稱作一個(gè)分水嶺，但是她提醒道，這也無(wú)疑為臨床醫(yī)生帶來(lái)了另一些挑戰(zhàn)。她在會(huì)議中表示，“我相信很多人都接到過來(lái)自患者的電話，詢問他們的腫瘤是否具有高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性。”
她提出，醫(yī)生可能會(huì)疑惑選擇哪種檢測(cè)。FDA雖然批準(zhǔn)了Keytruda，但卻沒有專門的伴隨診斷檢測(cè)。關(guān)于檢測(cè)人群則是一個(gè)開放的問題。弄清楚某種檢測(cè)的必要性需要了解不同癌癥類型的MSI頻率，同時(shí)Schrag也談到，目前還沒有機(jī)構(gòu)可以對(duì)此進(jìn)行快速檢測(cè)。
參考資料：
Oncologists Discuss Practicalities, Challenges in Navigating Evolving Genomic Testing Market
