原發(fā)性肺癌（以下簡稱肺癌）是我國最常見的惡性腫瘤之一，肺癌最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位之一是腦部。肺癌腦轉(zhuǎn)移患者預(yù)后差，自然平均生存時(shí)間僅1個(gè)月-2個(gè)月。放射治療技術(shù)的進(jìn)步和分子靶向治療等新療法的迅速發(fā)展，為晚期肺癌腦轉(zhuǎn)移提供了更多的治療手段和更多的期待，手術(shù)、放療及化療等治療手段的綜合應(yīng)用在一定程度上延長了肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的生存期、顯著地改善了生活質(zhì)量。
肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療已經(jīng)成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)之一。醫(yī)脈通整理的本篇文章來自《中國肺癌腦轉(zhuǎn)移診治專家共識(shí)（2017年版）》，本次分享內(nèi)容側(cè)重肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療原則和手術(shù)治療策略，詳情如下：
手術(shù)原則
肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的治療應(yīng)該在全身治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行針對(duì)腦轉(zhuǎn)移的治療，包括手術(shù)、全腦放療（whole brain radiotherapy，WBRT）、立體定向放射治療（stereotactic radiotherapy，SRT）、化療和分子靶向治療在內(nèi)的多學(xué)科綜合治療，其目的是治療轉(zhuǎn)移病灶、改善患者癥狀、提高生活質(zhì)量，最大程度地延長患者生存時(shí)間。
1.NSCLC腦轉(zhuǎn)移的治療
對(duì)于無癥狀腦轉(zhuǎn)移患者，可先行全身治療：①EGFR基因敏感突變并且不存在耐藥基因突變的晚期NSCLC患者推薦表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors，EGFR-TKIs）一線治療，ALK融合基因陽性患者推薦克唑替尼一線治療；②EGFR基因敏感突變陰性、ALK融合基因陰性及這兩個(gè)基因表達(dá)狀況未知并伴有腦轉(zhuǎn)移的晚期NSCLC患者，應(yīng)行全身化療。
對(duì)于有癥狀腦轉(zhuǎn)移而顱外病灶穩(wěn)定的患者，應(yīng)積極行局部治療。如腦轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目不超過3個(gè)，可采用以下治療方案：①手術(shù)切除腦轉(zhuǎn)移瘤（詳見“手術(shù)治療”）；②SRT；③SRT聯(lián)合WBRT。如腦轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目多于3個(gè)，可行WBRT或SRT。
2.SCLC腦轉(zhuǎn)移的治療
對(duì)于初治無癥狀的SCLC腦轉(zhuǎn)移患者，可先行全身化療后再行WBRT；對(duì)于有癥狀的SCLC腦轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)積極行WBRT。之前接受過WBRT的復(fù)發(fā)患者再次進(jìn)行WBRT要謹(jǐn)慎評(píng)估。
手術(shù)治療
較化療、放療等其他治療方法，手術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn)：①全部切除轉(zhuǎn)移瘤可以迅速緩解顱內(nèi)高壓癥狀，消除轉(zhuǎn)移灶對(duì)周圍腦組織的刺激；②獲得腫瘤組織，從而明確病理診斷；③手術(shù)能通過切除全部腫瘤而達(dá)到局部治愈。
1.手術(shù)適應(yīng)證
（1）活檢術(shù)
明確病理、分子或基因類型，指導(dǎo)下一步治療。
①肺原發(fā)灶隱匿或雖原發(fā)灶明確但取材困難；
②肺原發(fā)灶病理明確，但腦部病變不典型或難于鑒別；
③明確是腫瘤壞死抑或復(fù)發(fā)，評(píng)估前期放、化療效果。
（2）手術(shù)切除
腦轉(zhuǎn)移瘤患者是否適合手術(shù)切除需考慮腫瘤個(gè)數(shù)、大小和部位、組織學(xué)類型、患者的全身狀況等，以上因素要單獨(dú)考量，但手術(shù)選擇還應(yīng)整合所有因素、綜合權(quán)衡。值得注意的是，腦轉(zhuǎn)移的患者都是晚期，手術(shù)選擇應(yīng)該謹(jǐn)慎。
①腦內(nèi)單發(fā)、部位適合、易于切除，且腫瘤或其水腫占位效應(yīng)重或?qū)е履X積水的患者適合手術(shù)切除。而雖為單發(fā)但對(duì)放、化療敏感的病理類型，如SCLC等可不首選手術(shù)，但下列情況除外：轉(zhuǎn)移瘤和/或水腫體積大、顱內(nèi)壓失代償、腫瘤卒中等瀕臨腦疝、危及生命者應(yīng)急診手術(shù)，為下一步放、化療爭取時(shí)間和空間。
②多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)治療目前尚有爭議，但一般認(rèn)為：若腫瘤數(shù)目不超過3個(gè)，且手術(shù)能完全切除，則與單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者一樣也能獲得滿意的效果。3個(gè)以上腦轉(zhuǎn)移病灶治療應(yīng)首選WBRT或SRT，但如果出現(xiàn)腫瘤卒中、梗阻性腦積水等危及生命時(shí)，也應(yīng)行手術(shù)減壓。
③腫瘤大小：腫瘤最大徑大于3cm者，一般不適合放射治療，宜首選手術(shù)；腫瘤最大徑小于5mm，尤其位于腦深部（丘腦、腦干等）宜首選放療或化療；如腫瘤最大徑介于1cm-3cm，則根據(jù)全身狀況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等綜合評(píng)估來決定首選手術(shù)還是其他治療。
④腫瘤部位：盡管目前借助神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中功能定位等技術(shù)，神經(jīng)外科醫(yī)生可以到達(dá)顱內(nèi)任何一個(gè)部位，但腦深部或功能區(qū)轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)的致殘率總體上仍較淺表或非功能區(qū)的手術(shù)致殘率為高。因此，對(duì)位于腦干、丘腦、基底節(jié)的腦轉(zhuǎn)移瘤原則上不首選手術(shù)。
2.手術(shù)方法
（1）手術(shù)輔助技術(shù)
目前，多模態(tài)神經(jīng)影像技術(shù)、神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中超聲以及術(shù)中電生理監(jiān)測等輔助措施能最大限度地減少手術(shù)副損傷，對(duì)功能區(qū)轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)十分重要。
（2）手術(shù)入路
①大腦皮質(zhì)下轉(zhuǎn)移瘤：經(jīng)皮質(zhì)入路，環(huán)形切開腫瘤表面薄層腦組織，全切腫瘤。但如腫瘤位居功能區(qū)，則嚴(yán)禁此做法，應(yīng)在腫瘤表面皮質(zhì)或腦溝做縱向切口，先瘤內(nèi)分塊切除，再全切腫瘤，盡量減少對(duì)瘤周腦組織的損傷。
②位于腦溝兩側(cè)或腦溝深部的轉(zhuǎn)移瘤：經(jīng)腦溝入路，分開腦溝，在其側(cè)面或底部切除腫瘤。
③腦白質(zhì)深部轉(zhuǎn)移瘤，可經(jīng)皮質(zhì)或經(jīng)腦溝入路切除。
④島葉轉(zhuǎn)移瘤則分開側(cè)裂切除腫瘤。
⑤中線部位轉(zhuǎn)移瘤最好經(jīng)縱裂入路切除。
⑥腦室腫瘤則可經(jīng)胼胝體或皮層入路切除。
⑦小腦轉(zhuǎn)移瘤切除則以最短的經(jīng)小腦實(shí)質(zhì)徑路為佳。
（3）植入Ommaya儲(chǔ)液囊
對(duì)于腦膜轉(zhuǎn)移的患者，可植入Ommaya儲(chǔ)液囊行腦室內(nèi)化療，對(duì)合并交通性腦積水的患者可行腦室-腹腔分流術(shù)以降低顱內(nèi)壓、緩解癥狀，但腦室-腹腔分流術(shù)可能增加腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)。
（4）復(fù)發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的再次手術(shù)
腦轉(zhuǎn)移瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)有兩種情況：手術(shù)殘留、腫瘤在原位復(fù)發(fā)和原發(fā)部位以外的新發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤，如經(jīng)腫瘤個(gè)數(shù)、全身狀況等因素整合考量適合手術(shù)，則再次手術(shù)也能夠改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。
