一、常見(jiàn)高血壓急癥的治療策略
1.高血壓腦病
高血壓腦病的血壓管理原則是盡快將血壓控制在安全范圍：（1）通過(guò)降低血壓恢復(fù)腦血流的自身調(diào)控，打斷高血壓-腦水腫-顱高壓的惡性循環(huán)，保護(hù)腦組織，防止腦疝形成；（2）根據(jù)腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)學(xué)說(shuō)，應(yīng)根據(jù)患者基礎(chǔ)血壓水平?jīng)Q定降壓目標(biāo)，不要再短時(shí)間內(nèi)將血壓降低到基礎(chǔ)水平以下，避免腦血流量降低而加重腦損傷。
降壓目標(biāo)：l h內(nèi)將SBP降低20%～25%，或DBP降至100-110 mmHg。
藥物選擇：以靜脈給藥為主。降壓藥物選擇尼卡地平、拉貝洛爾、烏拉地爾、非諾多泮等藥物治療高血壓腦病，硝普鈉可能引起顱內(nèi)壓增高、影響腦血流灌注，以及可能產(chǎn)生蓄積中毒，使用時(shí)需更加謹(jǐn)慎。對(duì)合并有冠心病、心功能不全者可選用硝酸甘油。顱內(nèi)壓明顯升高者應(yīng)加用甘露醇、利尿劑。一般禁用單純β受體阻滯劑、可樂(lè)定和甲基多巴等。二氮嗪有反射性心率增快，心搏出量增加和升高血糖的作用，故合并冠心病、心絞痛、糖尿病者慎用。
2.急性出血性腦卒中
降壓目標(biāo)：平均動(dòng)脈壓降低到最大值的20%～25%。
藥物選擇：可選用尼莫地平、尼卡地平、β受體阻滯劑或ACEI類藥物等。由血管痙攣而引起的缺血風(fēng)險(xiǎn)也很高，盡早地靜脈用尼莫地平、尼卡地平可以防止血管痙攣而減少腦缺血的發(fā)生。
3.急性缺血性卒中
降壓目標(biāo)：平均動(dòng)脈壓降低不超過(guò)15%～20%，舒張壓在第一個(gè)24h內(nèi)降至不低于100-110 mmHg（卒中溶栓方案可能允許稍微積極的血壓管理）。
藥物選擇：對(duì)于急性缺血性腦卒中患者，如血壓＞220/120 mmHg時(shí)應(yīng)降壓，應(yīng)以利尿劑為基礎(chǔ)，靜脈用拉貝洛爾和尼卡地平，烏拉地爾等治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平。β受體阻滯劑可使腦血流量降低，急性期不宜用。
4.急性左心衰
血壓目標(biāo)：140/90mmHg
藥物治療：硝普鈉或硝酸甘油、利尿劑（袢利尿劑）、ACEI/ARB
硝酸甘油注射液：10mg+5%GS或NS稀釋后靜滴，5-10mg+50ml NS/GS，3ml/h開(kāi)始靜脈泵入。根據(jù)血壓、心率和其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)來(lái)調(diào)整用量。
禁用或慎用：非二氫吡啶類或短效二氫吡啶類鈣拮抗劑
5.急性冠脈綜合征
血壓目標(biāo)：140/90mmHg
藥物治療：硝酸酯類（心絞痛）、鈣拮抗劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、地爾硫卓（無(wú)禁忌、心衰）
非藥物治療：緊急P(pán)CI
6.急性主動(dòng)脈夾層
血壓目標(biāo)：＜120-100/60-70mmHg（數(shù)分鐘內(nèi)＜30min）
降壓原則：保證臟器有足夠灌注，收縮壓維持在100-120mmHg，心率60-70次/分，一般不應(yīng)讓血壓高于120/80mmHg。
藥物選擇：首選β受體阻滯劑（重度頑固性升高合用硝普鈉），可選地爾硫卓、拉貝洛爾，尼卡地平+β受體阻滯劑或?yàn)趵貭?/p>
禁用或慎用：增加心率及心肌收縮力的藥物
表1 不同高血壓急癥的降壓目標(biāo)
二、用藥參考
1.降壓藥物選用原則
在充分結(jié)合患者具體情況、個(gè)體化用藥的原則上考量下述因素：
給藥方式：靜脈給藥為主
起效時(shí)間：作用時(shí)間短，停藥后作用消失快
降壓效果：降壓效果顯著、過(guò)程平穩(wěn)
對(duì)臟器的保護(hù)：能改善重要器官灌注
安全性：副作用小，安全性好
2.藥物選擇
表1 藥物&適應(yīng)證
表3 常用藥物的劑量、起效時(shí)間、作用時(shí)間和適應(yīng)證
高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等，它們的降壓目標(biāo)有差別。汕頭大學(xué)附屬二院心內(nèi)科陳有仁醫(yī)生講解了常見(jiàn)高血壓急癥的治療策略。
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一、常見(jiàn)高血壓急癥的治療策略
1.高血壓腦病
高血壓腦病的血壓管理原則是盡快將血壓控制在安全范圍：（1）通過(guò)降低血壓恢復(fù)腦血流的自身調(diào)控，打斷高血壓-腦水腫-顱高壓的惡性循環(huán)，保護(hù)腦組織，防止腦疝形成；（2）根據(jù)腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)學(xué)說(shuō)，應(yīng)根據(jù)患者基礎(chǔ)血壓水平?jīng)Q定降壓目標(biāo)，不要再短時(shí)間內(nèi)將血壓降低到基礎(chǔ)水平以下，避免腦血流量降低而加重腦損傷。
降壓目標(biāo)：l h內(nèi)將SBP降低20%～25%，或DBP降至100-110 mmHg。
藥物選擇：以靜脈給藥為主。降壓藥物選擇尼卡地平、拉貝洛爾、烏拉地爾、非諾多泮等藥物治療高血壓腦病，硝普鈉可能引起顱內(nèi)壓增高、影響腦血流灌注，以及可能產(chǎn)生蓄積中毒，使用時(shí)需更加謹(jǐn)慎。對(duì)合并有冠心病、心功能不全者可選用硝酸甘油。顱內(nèi)壓明顯升高者應(yīng)加用甘露醇、利尿劑。一般禁用單純β受體阻滯劑、可樂(lè)定和甲基多巴等。二氮嗪有反射性心率增快，心搏出量增加和升高血糖的作用，故合并冠心病、心絞痛、糖尿病者慎用。
2.急性出血性腦卒中
降壓目標(biāo)：平均動(dòng)脈壓降低到最大值的20%～25%。
藥物選擇：可選用尼莫地平、尼卡地平、β受體阻滯劑或ACEI類藥物等。由血管痙攣而引起的缺血風(fēng)險(xiǎn)也很高，盡早地靜脈用尼莫地平、尼卡地平可以防止血管痙攣而減少腦缺血的發(fā)生。
3.急性缺血性卒中
降壓目標(biāo)：平均動(dòng)脈壓降低不超過(guò)15%～20%，舒張壓在第一個(gè)24h內(nèi)降至不低于100-110 mmHg（卒中溶栓方案可能允許稍微積極的血壓管理）。
藥物選擇：對(duì)于急性缺血性腦卒中患者，如血壓＞220/120 mmHg時(shí)應(yīng)降壓，應(yīng)以利尿劑為基礎(chǔ)，靜脈用拉貝洛爾和尼卡地平，烏拉地爾等治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平。β受體阻滯劑可使腦血流量降低，急性期不宜用。
4.急性左心衰
血壓目標(biāo)：140/90mmHg
藥物治療：硝普鈉或硝酸甘油、利尿劑（袢利尿劑）、ACEI/ARB
硝酸甘油注射液：10mg+5%GS或NS稀釋后靜滴，5-10mg+50ml NS/GS，3ml/h開(kāi)始靜脈泵入。根據(jù)血壓、心率和其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)來(lái)調(diào)整用量。
禁用或慎用：非二氫吡啶類或短效二氫吡啶類鈣拮抗劑
5.急性冠脈綜合征
血壓目標(biāo)：140/90mmHg
藥物治療：硝酸酯類（心絞痛）、鈣拮抗劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、地爾硫卓（無(wú)禁忌、心衰）
非藥物治療：緊急P(pán)CI
6.急性主動(dòng)脈夾層
血壓目標(biāo)：＜120-100/60-70mmHg（數(shù)分鐘內(nèi)＜30min）
降壓原則：保證臟器有足夠灌注，收縮壓維持在100-120mmHg，心率60-70次/分，一般不應(yīng)讓血壓高于120/80mmHg。
藥物選擇：首選β受體阻滯劑（重度頑固性升高合用硝普鈉），可選地爾硫卓、拉貝洛爾，尼卡地平+β受體阻滯劑或?yàn)趵貭?/p>
禁用或慎用：增加心率及心肌收縮力的藥物
表1 不同高血壓急癥的降壓目標(biāo)
二、用藥參考
1.降壓藥物選用原則
在充分結(jié)合患者具體情況、個(gè)體化用藥的原則上考量下述因素：
給藥方式：靜脈給藥為主
起效時(shí)間：作用時(shí)間短，停藥后作用消失快
降壓效果：降壓效果顯著、過(guò)程平穩(wěn)
對(duì)臟器的保護(hù)：能改善重要器官灌注
安全性：副作用小，安全性好
2.藥物選擇
表1 藥物&適應(yīng)證
表3 常用藥物的劑量、起效時(shí)間、作用時(shí)間和適應(yīng)證
