2014年，美國成人高血壓治療指南（JNC 8）將≥60歲人群的收縮壓目標值由140mmHg放寬至150mmHg。美國醫(yī)師協(xié)會（ACP）和美國家庭醫(yī)生學會（AAFP）聯(lián)合頒布的指南再次肯定了這一目標值，并建議有卒中/短暫性缺血發(fā)作病史的患者或心血管高危患者將收縮壓降至140mmHg以下。
同時，對SPRINT試驗的預設亞組分析（SPRINT-SENIOR）發(fā)現(xiàn)，與140mmHg組相比，≥75歲患者收縮壓降至120mmHg以下后致死與非致死性主要心血管事件和全因死亡率明顯降低，且未增加嚴重不良事件。而近期一位JNC 7指南編者表示，50~74歲患者的長期收縮壓目標值應＜130mmHg，≥75歲者為＜140mmHg。
可見不同指南和證據(jù)對高齡患者降壓治療的推薦不一，呈現(xiàn)出百家爭鳴的局面。為此，來自Medscape網(wǎng)站的記者對高血壓管理專家Franz H. Messerli進行了采訪，請他為大家來解讀不同的指南推薦。
記者：您如何定義“高齡”這一概念？降壓治療目標值應根據(jù)患者年齡而有所不同嗎？
Dr Messerli：我記得以往我們曾用“年邁”（senile）這一術語來形容老年患者，然后變成了老年（elderly），而現(xiàn)在我們常用的是 “高齡”（older）一詞。
在考慮啟動治療時，血壓測量值比患者的年齡更重要。從生理學方面來講，一位80歲的馬拉松運動員可能比一位50歲的吸煙糖尿病患者更加年輕。然而如果兩人的收縮壓均＞170mmHg，那他們就都需要接受降壓治療。
記者：在您看來，高齡患者的降壓目標值應是多少？
Dr Messerli：一般來說，更加關注目標值這件事的往往是指南，而非執(zhí)業(yè)醫(yī)生。當面對患者時，醫(yī)生所想的是如何有效降壓且不影響患者的生活質量，同時避免患者血壓過低帶來的風險，例如頭暈、暈厥或髖部骨折。
130mmHg對大多數(shù)患者來說是個合理的目標值，證據(jù)顯示這一目標值不會引起損傷或影響生活質量。對于＞75歲的患者，140mmHg是可以接受的目標。
記者：一級預防與二級預防的目標值應該有所區(qū)別嗎？
Dr Messerli：不會有明顯的差異。多數(shù)＞60或70歲的患者存在一定程度的冠狀動脈疾病，但可能沒發(fā)生過心肌梗死（MI）。同樣，他們可能會出現(xiàn)腦血管疾病，但沒有過卒中或短暫性缺血發(fā)作。
一級預防需要優(yōu)化血壓來預防事件，二級預防也需要降低血壓來防止事件復發(fā)。此外還需要他汀治療；HOPE-3研究顯示，無論高血壓患者的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平如何，他汀都是一種很好的補充性治療。
記者：哪些因素會促使你對＞75歲的患者啟動藥物治療呢？
Dr Messerli：患者越健康，我就越傾向于啟動治療，因為這類患者的生活質量通常較好。卒中（缺血性或出血性均有可能）是一種毀滅性的高血壓并發(fā)癥，它可使患者癱瘓數(shù)月甚至數(shù)年。如果你明早醒來可能發(fā)生心?；蜃渲?，你選擇哪個？沒人會選擇卒中。
如果80~85歲健康老年人的收縮壓達到了170mmHg，他們應該立即服用降壓藥。很明顯，這類人群的降壓應循序漸進，但是我也曾成功對＞90歲患者進行三聯(lián)治療，且患者康復情況良好。
記者：如今的卒中管理已經(jīng)明顯改善，那么卒中還是如此可怕嗎？
Dr Messerli：對于患者來說卒中事件本身是個災難。如果患者發(fā)病時距頂尖醫(yī)學中心很久且很快到達醫(yī)院，則能夠很好的逆轉神經(jīng)癥狀。但多數(shù)情況下，患者到達醫(yī)院、識別癥狀需要較長的時間，而且并非所有醫(yī)院都能夠提供有效的現(xiàn)代治療（血栓切除術）。
記者：糖尿病患者需要采用更嚴格的目標值嗎？
Dr Messerli：是，也不是。
是，因為糖尿病患者的心血管事件風險更高，因此醫(yī)生需要更積極的降低這一風險。也不是，因為糖尿病人群的自主神經(jīng)系統(tǒng)受損且動脈發(fā)生硬化，他們也經(jīng)常無法耐受低血壓。
我認為140/90mmHg對糖尿病患者來說依然是個合理的目標值；如果患者能夠耐受130/80mmHg，則可以更積極的降壓，但需個體化治療。
此外還有靶器官異質性問題，也就是說某一器官（例如大腦）所需要的血壓對于另一器官（例如心臟）來說可能過低。所以在降壓預防卒中的過程中，醫(yī)生可能遇到心臟、腎臟或視網(wǎng)膜事件。收縮壓降至120mmHg以下可能降低卒中風險，但這對于心臟來說可能并不是最佳血壓水平，因為冠狀動脈的灌注已不如從前。
降壓治療遵循J型曲線規(guī)律（血壓降至0等于死亡），即存在某一臨界點，患者風險開始隨著血壓的降低而升高。大腦、心臟和腎臟的臨界點可能不同。
記者：醫(yī)生應該如何權衡降壓治療的副作用風險以及對患者生活質量的影響呢？
Dr Messerli：關注高齡患者的生活質量是件很重要的事。醫(yī)生要做的不僅是延長患者壽命，還應保證患者的生活質量。在治療過程中，性功能障礙和抑郁并不罕見，而且會嚴重降低患者生活質量。例如著名作家歐內斯特•海明威，他曾服用高劑量利血平，最終發(fā)展為嚴重抑郁，在太陽谷自殺。
我們曾在發(fā)表于《BMJ》的一篇文章中寫道，每使用β受體阻滯劑預防一例卒中或心梗，就有3例患者出現(xiàn)性功能障礙，8例患者因疲勞而停止治療。對于高血壓這樣無癥狀的疾病，上述副作用是難以接受的。所以醫(yī)生需要與患者進行交流，了解降壓治療是否影響了他們的生活方式、生活質量與性生活等。在啟動治療或調整用藥時，這尤為重要。
記者：相關研究會關注這些生活質量指標嗎？
Dr Messerli：沒有，現(xiàn)有研究并未充分關注這類指標。試驗更多的是關注治療的有效性和預后數(shù)據(jù)，而對治療副作用關注不足。我希望我們可以給予充分的重視，因為大多數(shù)時候是臨床醫(yī)生在權衡風險與獲益。
SPRINT試驗告訴我們，收縮壓降至120mmHg以下可能是合理的，但醫(yī)生知道只有極少數(shù)患者可以耐受這樣的目標值。
記者：醫(yī)生需要按照SPRINT研究的方式改變血壓測量方法嗎？
Dr Messerli：顯然，SPRINT研究所采用的測量方式比較特殊，即令患者靜坐5分鐘后使用機器測量，將這種測量方式轉化為臨床實踐似乎不太可行。醫(yī)生很忙，他們沒有時間也沒有診室空間來推行這樣的測量方式。而且有證據(jù)顯示一般的診室血壓測量值要比SPRINT研究高出10~12mmHg，所以SPRINT研究中的120mmHg對應的一般測量值可能是130mmHg。
記者：您對Aram Chobanian博士發(fā)表于《JAMA》的文章有何看法？
Dr Messerli：他提出了幾個很好的觀點。首先就是，基于患者整體心血管風險進行降壓治療（而不是單純的根據(jù)某一血壓測量值）是一種假設，它還沒有得到驗證。
他還寫道，降低收縮壓對于≥75歲的患者來說是有益的，但確切的收縮壓目標值仍不明確。目前來看，降至140mmHg以下似乎是合理的，但需要謹慎的調整藥物劑量，并監(jiān)測體位性低血壓，以及腎臟和認知功能的改變。對這樣的高齡患者來說，認知是非常重要的，絕對不能忽視。
Chobanian博士總結道，對于能夠耐受治療的個體，可嘗試將血壓降至130mmHg以下，但這種情況只限于極少數(shù)個體。我并不完全贊同這一觀點，如果能夠在幾個月內謹慎的將患者血壓降至130mmHg，那么多數(shù)患者均可將血壓降至130mmHg以下。
記者：您對近期頒布的ACP/AAFP指南并不滿意，原因何在？
Dr Messerli：這些指南的編者并不具備高血壓性心臟病的治療經(jīng)驗，指南的若干缺陷都說明了這一問題。
比如在同等的基礎上，他們推薦≥60歲的患者選擇β受體阻滯劑，而非噻嗪類利尿劑、ACEI/ARB或鈣拮抗劑。眾所周知，β受體阻滯劑有一種“偽降壓效應”——盡管血壓降低，但≥60歲患者的心臟病、卒中或死亡風險沒有減少。確鑿的證據(jù)證實，該年齡段人群不適合選擇β受體阻滯劑作為降壓藥，所以ACP/AAFP的推薦并不明智。
我只能希望臨床醫(yī)生可以忽視多數(shù)ACP/AAFP的推薦，參考其他指南的建議對≥60歲患者進行治療，并定期與患者討論具體降壓目標值的獲益與風險，以及各類降壓藥的獲益與風險。
記者：醫(yī)生應該如何理解不同的指南推薦呢，例如2017年第一季度即將頒布的ACC/AHA指南更新？
Dr Messerli：在JNC 7之后，編委會歷時11年再次更新了指南。目前至少有6或7部指南，它們的推薦也各不相同。這給執(zhí)業(yè)醫(yī)生帶來了很多困擾。其實醫(yī)生在臨床實踐中遇到的患者絕不可能與試驗中或最新指南所提及的患者完全相同。盡管現(xiàn)有指南很多，但你要時刻謹記自己是個醫(yī)生，你應該為患者提供個體化的治療，并不斷學習。
指南使用者更多的是律師，而不是醫(yī)生，相信大多數(shù)醫(yī)生都知道這一點。
醫(yī)脈通編譯自：Blood Pressure Targets in Older Patients: Many Guidelines, Much Confusion. Medscape. February 21, 2017
