2015年底,SPRINT試驗(yàn)結(jié)果公布,該研究再次引發(fā)了關(guān)于降壓目標(biāo)值的討論。此后不久,Ettehad等人開展的一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述與meta分析也在《Lancet》發(fā)表。而在過(guò)去的3年中,很多國(guó)際指南開始放寬降壓目標(biāo)值,例如糖尿病或慢性腎病患者等高危患者的目標(biāo)值從130/80mmHg增加至140/90mmHg,高齡患者的目標(biāo)值從140/90mmHg增加至150/90mmHg。然而,SPRINT研究結(jié)果恰好與這種指南推薦趨勢(shì)相悖。在該試驗(yàn)中,9000余例收縮壓>130mmHg的心血管高危患者(不包括糖尿病)隨機(jī)接受嚴(yán)格降壓(目標(biāo)值<120mmHg)或標(biāo)準(zhǔn)降壓(目標(biāo)值<140mmHg)治療;1年時(shí)兩組患者的平均收縮壓分別為121.4mmHg與136.2mmHg;隨訪3.26年以后,嚴(yán)格降壓組的主要心血管事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低25%,全因死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低27%;但與此同時(shí),嚴(yán)格降壓組的嚴(yán)重不良事件(低血壓與急性腎損傷)發(fā)生率升高。
ACCORD試驗(yàn)入選的受試者是合并高血壓與糖尿病的患者,該試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格降壓組(<120mmHg)復(fù)合終點(diǎn)(冠心病、卒中與心血管死亡)風(fēng)險(xiǎn)降低情況并不優(yōu)于常規(guī)治療組(<140mmHg);但在該試驗(yàn)中,嚴(yán)格控制血壓降低了40%的卒中風(fēng)險(xiǎn)。SPRINT研究與ACCORD試驗(yàn)的結(jié)果均提示,對(duì)于存在高血壓(包括合并糖尿?。┑母呶;颊?,嚴(yán)格控制血壓優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)降壓。因此,現(xiàn)行高血壓管理指南應(yīng)該修改建議,降低血壓控制的目標(biāo)值。
Ettehad等人的meta分析結(jié)果提示,高危高血壓患者的卒中與心衰風(fēng)險(xiǎn)增加,而不同種類的降壓藥有不同的獲益。該分析顯示,與其他降壓藥相比,鈣拮抗劑與血管緊張素受體阻滯劑能夠更有效的降低卒中風(fēng)險(xiǎn),而利尿劑則能夠更有效的降低心衰風(fēng)險(xiǎn)。鈣拮抗劑與血管緊張素受體阻滯劑預(yù)防卒中效果更佳的原因在于它們可以更好的減少血壓變異性;這類藥物的長(zhǎng)效性及親脂性可能與這些效果有關(guān)。相反,利尿劑與其他新藥(例如鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑和雙血管緊張素受體阻滯劑)預(yù)防心衰效果更佳的原因可能在于它們有更好的夜間降壓效果。夜間收縮壓較高會(huì)增加左室壁應(yīng)力,因?yàn)樗咂陂g的仰臥位會(huì)增加前負(fù)荷。
高血壓管理領(lǐng)域的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)
在臨床實(shí)踐中,除了嚴(yán)格控制診室血壓以外,醫(yī)生還應(yīng)考慮三種血壓情況——白大衣高血壓、血壓變異性與夜間血壓。首先,在測(cè)量診室血壓時(shí)應(yīng)排除白大衣高血壓,以評(píng)估真實(shí)的心血管負(fù)荷,避免過(guò)度降壓。在現(xiàn)行臨床實(shí)踐中,三種血壓測(cè)量方式能夠克服白大衣高血壓,能夠更加準(zhǔn)確的描述器官損傷和心血管預(yù)后。第一個(gè)黃金標(biāo)準(zhǔn)就是動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(即在24小時(shí)內(nèi)定期測(cè)量血壓);第二個(gè)是自動(dòng)化診室血壓測(cè)量(AOBP),AOBP測(cè)量值一般比標(biāo)準(zhǔn)診室血壓低5~10mmHg,而且預(yù)測(cè)左室肥厚和心血管事件的敏感性更高;第三個(gè)是家庭自我血壓測(cè)量,清晨的家庭血壓測(cè)量值尤為重要,因?yàn)榇藭r(shí)的心血管風(fēng)險(xiǎn)最高,且傳統(tǒng)降壓藥在此時(shí)的效果最差。
在前瞻性研究HONEST中,研究者在21000余例患者中使用了家庭血壓測(cè)量方式,隨訪時(shí)間長(zhǎng)達(dá)2年。結(jié)果發(fā)現(xiàn),當(dāng)家庭清晨血壓控制良好(<125mmHg)時(shí),心血管事件發(fā)生率沒(méi)有增加,即便是在診室血壓>150mmHg的患者中;相反,當(dāng)診室血壓控制良好(<130mmHg)時(shí),隱匿性、未控制高血壓患者和清晨收縮壓>145mmHg者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加(HR 2.5)。盡管指南推薦的降壓目標(biāo)值是<135mmHg,但是并沒(méi)有關(guān)于最佳目標(biāo)值的一致結(jié)論。在SPRINT和HONEST研究的基礎(chǔ)上,指南應(yīng)推薦排除白大衣高血壓(相對(duì)于診室血壓<130mmHg)后血壓降至125mmHg。
最后,筆者認(rèn)為高血壓是一種重要的全球健康負(fù)擔(dān);因此,各國(guó)應(yīng)該根據(jù)不同人種的病理學(xué)和臨床表現(xiàn)差異形成國(guó)家性策略,促進(jìn)有效的高血壓管理。與白種人相比,亞洲人群的診室血壓與心血管事件的關(guān)系更加密切(原因可能在于亞洲人群的鹽敏感性和鹽攝入量更高),這也導(dǎo)致亞洲人群的卒中發(fā)生率高于白種人。所以,降壓藥在亞洲人群中的獲益會(huì)有所增加,尤其是對(duì)卒中和心衰的預(yù)防效果。日本指南(JSH2014G)推薦,糖尿病合并高血壓患者應(yīng)將血壓降至130/80mmHg以下。對(duì)不同降壓藥有效性證據(jù)的對(duì)比可能會(huì)促進(jìn)這類指南的形成。
總之,基于該meta分析和新版指南頒布以后證據(jù),目標(biāo)血壓應(yīng)該從<140/90mmHg降至<130/85mmHg,同時(shí)謹(jǐn)慎監(jiān)測(cè)低血壓不良事件(例如腎功能惡化)。從實(shí)踐的角度來(lái)講,基于家庭血壓監(jiān)測(cè)的個(gè)體化策略對(duì)任何患者來(lái)說(shuō)都是最有效的。未來(lái),24小時(shí)血壓控制需要考慮血壓變異性和夜間血壓,這才最符合高血壓管理和心血管病預(yù)防的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”定義。
原始出處:
Kazuomi Kario. Hypertension: Benefits of strict blood-pressure lowering in hypertension. Nature Reviews Cardiology 13,125–126 (2016)