一、流行病學
急性心衰已成為年齡＞65歲患者住院的主要原因（急性心衰綜合征），其中15%~20%是新發(fā)心衰，大部分為慢性心衰急性失代償。急性心衰預后差，住院病死率為3%，6個月的再住院率約為50%，5年病死率高達60%。常見病因如下：
①慢性心衰急性加重；
②急性心肌壞死和（或）損傷（廣泛急性心衰、重癥心肌炎）；
③急性血液動力學障礙。
2014年中國心衰指南推薦的急性心衰治療流程
在實際臨床實踐中（ADHERE注冊研究），近90%的急性心衰住院患者應用了利尿劑，30%應用了正性肌力藥物，僅20%左右應用了血管擴張劑。由張健教授牽頭的多中心前瞻性中國心衰注冊研究發(fā)現(xiàn)，國內心衰住院患者中72%應用了利尿劑，50%應用了血管擴張劑，可見國內醫(yī)生在嚴格的遵循指南進行治療。在2016年頒布的歐洲心衰指南中，血管擴張劑和正性肌力藥物也得到了重點推薦，成為了緩解急性心衰癥狀的重點藥物。
二、血管擴張藥物
2016年歐洲心衰指南對血管擴張藥物在急性心衰中應用的推薦如下：
2011年發(fā)表于《NEJM》的ASCEND-HF研究發(fā)現(xiàn)，奈西利肽在緩解急性心衰癥狀方面的療效遠遠優(yōu)于已有常規(guī)治療；在收縮壓110~123mmHg亞組中，新活素的療效優(yōu)于硝酸甘油及硝普鈉，而對于基線收縮壓140~160mmHg的患者而言，奈西利肽沒有更多的獲益；選擇負荷量加維持量的給藥方式時，奈西利肽組低血壓發(fā)生率遠高于對照組。TRUE-AHF研究發(fā)現(xiàn)，烏拉立肽治療組NTpro-BNP下降幅度遠大于安慰劑組，癥狀也明顯改善，但是沒有降低超敏肌鈣蛋白T水平；36個月時遠期死亡率無明顯差異；治療組的低血壓發(fā)生率也明顯增加。
由此可見，雖然血管擴張劑能夠有效的緩解急性心衰癥狀，但如何避免相關低血壓仍是臨床醫(yī)生需要解決的問題。2016年歐洲心衰指南對血管擴張劑的推薦等級是IIa。
三、正性肌力藥物
2016年歐洲心衰指南對正性肌力藥物在急性心衰中應用的推薦如下：
2016年歐洲心衰指南推薦，出現(xiàn)低血壓、低灌注的急性心衰患者可以使用正性肌力藥物（IIb）；而對射血分數(shù)較低卻沒有急性心衰、低灌注或低血壓的患者，不可以為了提高射血分數(shù)而應用正性肌力藥物（III）。
正性肌力藥物可能會引起惡性心律失常、心肌缺血（尤其需慎用于未行血運重建的冠心病患者）。此外，2017年美國心衰指南推薦，射血分數(shù)保留的心衰患者不應使用正性肌力藥物；收縮壓＞120mmHg但沒有低灌注的患者也不應使用正性肌力藥物。
公布于ACC 2017的LEVO-CTS研究發(fā)現(xiàn)：①左西孟旦對存在圍術期低心排綜合征的患者是安全有效的；②正性肌力藥物在有低血壓和/或低灌注的心衰患者中是安全有效的，但左室射血分數(shù)降低（≤35%）患者提前預防應用左西孟旦并不能帶來降低患者主要終點事件的獲益。
總結
? 血管擴張劑是緩解急性心衰患者癥狀的重要治療藥物，應盡早使用。但在應用過程中應注意避免低血壓的發(fā)生；
? 正性肌力藥物僅應用于伴有低血壓和/或低灌注的急性心衰患者。
