DISEASE
2015年1月12日，美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)（ACS）發(fā)布了《2015年美國(guó)癌癥篩查指南》，并在線發(fā)表于《CA:臨床醫(yī)生癌癥雜志》（CA Cancer J Clin）。
本文主要對(duì)該指南中6個(gè)癌種的篩查建議進(jìn)行整理，同時(shí)邀請(qǐng)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院的喬友林教授等專(zhuān)家結(jié)合我國(guó)指南對(duì)中美最新癌癥篩查指南進(jìn)行對(duì)比，共涉及10個(gè)癌種。
我國(guó)特有的篩查癌種
2003年12月，我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（原衛(wèi)生部）頒布了《中國(guó)癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要（2004-2010年）》，明確提出“制定主要癌癥早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療計(jì)劃并組織實(shí)施”。為促進(jìn)該項(xiàng)工作的落實(shí)，在原衛(wèi)生部疾控司領(lǐng)導(dǎo)下，中國(guó)癌癥基金會(huì)（CFC）制訂了我國(guó)9種主要惡性腫瘤的篩查指南。
經(jīng)廣泛討論和修訂，CFC于2004年出版了《中國(guó)主要癌癥的篩查及早診早治》，2005 年出版發(fā)行《中國(guó)癌癥篩查及早診早治指南（試行）》[以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南（試行）》]作為我國(guó)癌癥篩查及早診早治工作的重要依據(jù)。迄今為止，在《指南（試行）》基礎(chǔ)上，2009年《中國(guó)癌癥篩查及早診早治技術(shù)方案（試行）》出版、2011年《癌癥早診早治項(xiàng)目技術(shù)方案》出版，均從臨床技術(shù)規(guī)范入手，補(bǔ)充和完善《指南（試行）》。
我國(guó)特有篩查指南包括食管癌、胃癌、肝癌、鼻咽癌等發(fā)病率和死亡率顯著高于世界平均水平的癌癥。
1.食管癌篩查
食管癌是我國(guó)特有的高發(fā)腫瘤。多年來(lái)基于高發(fā)現(xiàn)場(chǎng)研究經(jīng)驗(yàn)，從臨床技術(shù)研究入手，重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)鏡篩查技術(shù)的準(zhǔn)確性，為食管癌篩查提供了相關(guān)證據(jù)，初步形成內(nèi)鏡下碘染色及指示性活檢篩查方案。
但該方案定位在高發(fā)區(qū)、高危人群中開(kāi)展，方案的人群防治效果尚缺乏以發(fā)病率、死亡率為終點(diǎn)的多中心前瞻性隊(duì)列的驗(yàn)證和評(píng)價(jià)，人群隨訪數(shù)據(jù)在整理分析過(guò)程中。內(nèi)鏡篩查方案在全國(guó)大范圍推廣實(shí)施，長(zhǎng)期效果尚需觀察。
2.胃癌篩查
胃癌篩查推薦使用兩種方案，一是開(kāi)展血清胃蛋白酶原（PG）和危險(xiǎn)因素問(wèn)卷調(diào)查初篩，陽(yáng)性者進(jìn)入胃鏡檢查；二是直接開(kāi)展胃鏡檢查并根據(jù)篩查結(jié)果采取相應(yīng)的隨訪方案。
3.肝癌篩查
對(duì)于肝癌高發(fā)區(qū)的篩查，早期指南推薦的是甲胎蛋白（AFP）聯(lián)合超聲檢查作為初篩。目前成為乙肝表面抗原（HBsAg）初篩陽(yáng)性者的后續(xù)轉(zhuǎn)診檢查手段，并根據(jù)不同結(jié)果對(duì)篩查對(duì)象進(jìn)行分流。
4.鼻咽癌癌篩查
基于我國(guó)鼻咽癌高發(fā)現(xiàn)場(chǎng)的研究，鼻咽癌篩查2005年至今一直采用基本信息調(diào)查、頭頸部檢查與抗EB病毒抗體檢測(cè)聯(lián)合篩查高危人群的方案。
近年我國(guó)癌癥篩查及早診早治工作進(jìn)展迅速，基于不同腫瘤高發(fā)現(xiàn)場(chǎng)研究形成的癌癥篩查方案不斷完善，及時(shí)地發(fā)現(xiàn)大量的早期癌癥患者。但不同腫瘤的篩查方案在篩查對(duì)象界定、起始年齡、篩查間隔、陽(yáng)性病例分流隨訪原則及遠(yuǎn)期干預(yù)等方面，與ACS推薦方案仍有差距，亟需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的驗(yàn)證和評(píng)價(jià)，以便最終確定適合我國(guó)人群的癌癥篩查技術(shù)方案。
中美均建議篩查的癌種
1.乳腺癌篩查
與美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)（ACS）的乳腺癌篩查指南不同，由于我國(guó)女性乳腺癌發(fā)病年齡高峰早于美國(guó)，我國(guó)建議乳腺X線攝片（鉬靶）篩查起始年齡較美國(guó)早5年；由于經(jīng)濟(jì)水平和乳腺密度的差異等因素，經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便、無(wú)放射性的乳腺超聲成為我國(guó)乳腺癌篩查指南推薦的重要初篩方法。
我國(guó)2009 年啟動(dòng)了重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目——《農(nóng)村婦女“兩癌”（乳腺癌和宮頸癌）檢查項(xiàng)目》，初篩采用臨床乳腺檢查，自2012 年改為臨床乳腺檢查+超聲作為初篩方法，乳腺X線攝片作為初篩陽(yáng)性者的轉(zhuǎn)診手段。乳腺臨床檢查和超聲篩查的陽(yáng)性率與臨床操作規(guī)范性、操作人員技巧和經(jīng)驗(yàn)等相關(guān)，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中缺乏合格的乳腺外科和超聲專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。截止目前，婦女“兩癌”篩查項(xiàng)目的篩查方案評(píng)價(jià)結(jié)果尚未報(bào)道。
探索基于我國(guó)人群循證證據(jù)的低成本初篩技術(shù)是未來(lái)乳腺癌防治重要方向。
2.宮頸癌篩查
世界衛(wèi)生組織（WHO）最新發(fā)布的指南推薦初篩采用人乳頭狀瘤病毒（HPV）檢測(cè)，而ACS此次仍推薦HPV 聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測(cè)。
我國(guó)2005年出版的篩查指南，則根據(jù)不同經(jīng)濟(jì)水平推薦不同初篩方案。經(jīng)濟(jì)條件較好地區(qū)推薦醫(yī)生取材HPV檢測(cè)結(jié)合液基細(xì)胞學(xué)；中等發(fā)達(dá)地區(qū)推薦醫(yī)生取材HPV檢測(cè)結(jié)合和細(xì)胞學(xué)；衛(wèi)生資源缺乏地區(qū)可用肉眼觀察法。由于基層衛(wèi)生服務(wù)資源有限，我國(guó)“兩癌”篩查項(xiàng)目采用細(xì)胞學(xué)或肉眼觀察法。由于漏診率高且缺乏有資質(zhì)細(xì)胞學(xué)及婦科醫(yī)生，這兩種技術(shù)實(shí)際應(yīng)用效果欠佳，不能滿(mǎn)足農(nóng)村宮頸癌篩查需求，是我國(guó)人群篩查擴(kuò)大工作遇到的瓶頸。
近年大量研究證實(shí)以分子檢測(cè)為基礎(chǔ)的HPV檢測(cè)用于初篩有較高靈敏度和特異度。因此，2014年衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)開(kāi)展了針對(duì)54.6萬(wàn)農(nóng)村婦女的HPV篩查試點(diǎn)項(xiàng)目，初次嘗試HPV檢測(cè)用于農(nóng)村人群篩查。
3.肺癌篩查
2011版肺癌篩查方案中的初篩方案由低劑量螺旋CT（LDCT）、胸部常規(guī)CT或胸部X線檢查之一聯(lián)合傳統(tǒng)痰細(xì)胞學(xué)檢查轉(zhuǎn)變?yōu)閮H用LDCT 初篩。
與ACS肺癌篩查指南明顯不同的是，2011版篩查技術(shù)方案中，我國(guó)肺癌高危人群的定義更加靈活。包括根據(jù)各地肺癌發(fā)病資料選取起始年齡；吸煙≥20包/年；各地區(qū)其他重要危險(xiǎn)因素也可作為篩選高危人群條件。這與我國(guó)肺癌發(fā)病率差異大、環(huán)境危險(xiǎn)因素多樣等實(shí)際情況相關(guān)。
我國(guó)肺癌人群篩查目前僅限于肺癌高發(fā)區(qū)（如天津大港、云南宣威）及城市中的高危人群。
4.結(jié)直腸癌篩查
與ACS篩查方案不同，我國(guó)推薦使用較易于接受的問(wèn)卷評(píng)估和糞便隱血試驗(yàn)初篩，找出高危人群行腸鏡檢查確診。因我國(guó)缺乏大樣本前瞻性數(shù)據(jù)，ACS推薦的糞便DNA檢測(cè)、乙狀結(jié)腸鏡檢、氣鋇雙重腸道造影、結(jié)腸CT等篩查技術(shù)尚未列入我國(guó)的初篩方案。
盡管腸鏡是目前診斷結(jié)直腸癌最可靠的辦法，但在我國(guó)依從性差，故不推薦用于初篩。而對(duì)不耐受腸鏡者則考慮乙狀結(jié)腸鏡或氣鋇雙重腸道造影檢查。
美國(guó)建議而中國(guó)尚未推薦篩查的癌種
ACS指南包括了美國(guó)常見(jiàn)的前列腺癌和子宮內(nèi)膜癌的篩查。
但由于我國(guó)與美國(guó)癌譜的差異，男性前列腺癌篩查在我國(guó)2004版中盡管有詳細(xì)介紹，但因我國(guó)疾病負(fù)擔(dān)相對(duì)較輕，并未開(kāi)展相應(yīng)的人群篩查。在此后的更新技術(shù)方案中也未再提及前列腺癌篩查。實(shí)際上，美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）并不建議對(duì)美國(guó)男性進(jìn)行前列腺癌篩查。
此外，我國(guó)子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率較低，也尚未發(fā)布篩查指南。
中國(guó)癌癥篩查之漫漫長(zhǎng)路
ACS 的癌癥篩查指南從2000年開(kāi)始，經(jīng)過(guò)十余年的實(shí)踐不斷進(jìn)行更新和完善，受到全世界癌癥診療機(jī)構(gòu)及相關(guān)醫(yī)務(wù)工作人員的高度認(rèn)同。該指南依據(jù)來(lái)源于世界不同地域、不同人群設(shè)計(jì)良好的大樣本癌癥篩查防治試驗(yàn)，可信度較高。
2015 年的最新ACS數(shù)據(jù)顯示，癌癥死亡率至1991 年開(kāi)始出現(xiàn)下降拐點(diǎn)，到2011 年累計(jì)下降了22%，超過(guò)150 萬(wàn)人免于癌癥死亡。下降的原因是有效的控?zé)煿ぷ骱桶┌Y篩查和早診早治方面的進(jìn)展。“ 他山之石、可以攻玉”。我們?cè)谥贫ò┌Y篩查方案時(shí)，要借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家的篩查經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，充分掌握中國(guó)的國(guó)情，清楚認(rèn)識(shí)到我國(guó)與發(fā)達(dá)國(guó)家之間存在的差異。
1.癌種的差異
ACS的這項(xiàng)指南僅局限于美國(guó)常見(jiàn)的乳腺癌、宮頸癌、結(jié)直腸癌、前列腺癌、肺癌和子宮內(nèi)膜癌這6 種癌癥。相比之下，我國(guó)前列腺癌和子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率和死亡率處于較低水平，而食管癌、胃癌、肝癌、鼻咽癌等的發(fā)病率和死亡率卻明顯高于世界平均水平。因此，要選擇對(duì)我國(guó)造成嚴(yán)重疾病負(fù)擔(dān)的腫瘤進(jìn)行有效的篩查十分重要。
2.經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異
盡管我國(guó)部分城市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平已接近中等發(fā)達(dá)國(guó)家水平，但大部分地區(qū)經(jīng)濟(jì)仍較為落后，所以我國(guó)的癌癥篩查方案必須考慮篩查的效價(jià)比，選擇更為價(jià)廉、有效的篩查技術(shù)，盡可能減少不必要的檢查和支出。
3.基層醫(yī)療環(huán)境的差異
當(dāng)今我國(guó)基層醫(yī)療隊(duì)伍無(wú)論從人力和物力方面都無(wú)法與歐美發(fā)達(dá)國(guó)家相比。對(duì)人為因素要求較高的篩查技術(shù)，如乳腺X線攝片檢查、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，在欠發(fā)達(dá)地區(qū)難以實(shí)現(xiàn)。在這部分地區(qū)應(yīng)盡量選擇簡(jiǎn)單、易操作且有效果較好的篩查技。如乳腺超聲和宮頸癌篩查的careHPV檢測(cè)技術(shù)。
2005 年，在原衛(wèi)生部疾控司領(lǐng)導(dǎo)下，由中國(guó)癌癥基金會(huì)牽頭以宮頸癌為范本制訂了我國(guó)9種主要惡性腫瘤的篩查指南。但由于我國(guó)癌癥病因與流行病學(xué)的變化、新型篩查技術(shù)出現(xiàn)、需要綜合考慮基層醫(yī)療環(huán)境和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等各方面的情況，應(yīng)及時(shí)對(duì)指南進(jìn)行更新。據(jù)國(guó)家癌癥中心的最新數(shù)據(jù)報(bào)告，我國(guó)癌癥5年生存率全國(guó)比美國(guó)低一半，農(nóng)村比城市低一半，與世界發(fā)達(dá)國(guó)家存在著差距。因此，我國(guó)癌癥篩查和早診早治的工作還有很長(zhǎng)的路要走。
