導(dǎo)讀：安吉麗娜·朱莉2年前檢查出帶有BRCA1基因缺陷，毅然決然接受預(yù)防性乳腺切除。2周前她得知罹患初期癌癥，在醫(yī)生建議下，她又進行了摘除卵巢及輸卵管手術(shù)。此事件一經(jīng)報道，立刻引起全球醫(yī)界廣泛關(guān)注。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)網(wǎng)特邀賴仁勝教授對此事件進行解讀，以饗讀者。
“知識就是力量”
朱莉日記--選擇適合自己的治療措施就是精準(zhǔn)醫(yī)療應(yīng)用的實踐。
兩年切除了三個器官，防哪種癌就把哪種器官切除靠譜嗎？近期報刊輿論多以質(zhì)疑的聲音對朱莉的卵巢輸卵管預(yù)防癌切除做出了反應(yīng)。8年前我院也對一位BRCA1突變的南京市民做了預(yù)防性乳腺切除加美胸手術(shù)，迎來的報道有客觀也有太極端或過度醫(yī)療的質(zhì)疑，但是，這位南京市民在切除了乳腺一年后，因整形范圍不足副乳再次復(fù)發(fā)又全乳切除，兩年后因卵巢出現(xiàn)4cm交界性腫瘤又切除了卵巢和輸卵管，目前一切都好，這個情節(jié)其實就是朱莉故事的前演，但是醫(yī)界和社會接受度都出現(xiàn)了兩種文明水準(zhǔn)差異。我們需要思考： 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)需要在轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)基因檢測的病種應(yīng)用上體現(xiàn)精確醫(yī)療讓患者獲益。
減癌風(fēng)險術(shù)和預(yù)防手術(shù)科在歐美已成共識
2010年，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(ACOG)發(fā)表臨床指南，對于有乳腺婦科癌癥家族史的血緣親屬推薦可以進行BRCA1/2基因篩查，早在2009年，美國政府相關(guān)機構(gòu)美國疾病預(yù)防工作組也對乳癌的家族親屬篩查BRCA基因做出了肯定。這些學(xué)術(shù)和政府的規(guī)范主要來自于歐美在21世紀(jì)初流行的乳腺癌遺傳風(fēng)險檢測后的乳腺切除再造術(shù)。2005年，僅荷蘭報道的乳腺BRCA突變家族病人已經(jīng)達到200多例，英國在此之前也報道過乳腺癌前切除達到100例左右，“家族內(nèi)接二連三的生癌恐懼籠罩著我們，只有切除它們我們才能睡好覺”。因此而蓬勃發(fā)展的歐美整形外科，經(jīng)過外科的整合，形成了一個預(yù)防手術(shù)科，新興的預(yù)防性手術(shù)切除也寫入了國外專家共識或臨床指南，在基因檢測病理突變陽性的基礎(chǔ)上，施行預(yù)防性乳腺和附件切除術(shù)或?qū)δ贻p患者放射檢查。目前，包括子宮頸癌前病變，肺結(jié)節(jié)胸腔鏡手術(shù)，胃腸鏡息肉ERCP病灶切除，子宮肌瘤附件（卵巢輸卵管）選擇性切除術(shù)，甲狀腺全葉切除等等沒有癌癥病理診斷就實施的器官切除，早已在知情同意的基礎(chǔ)上國內(nèi)外各臨床科室普遍應(yīng)用，所有的應(yīng)用均是基于循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)和各種學(xué)科指南在規(guī)范下實施。作為病理醫(yī)生我們本能的抵觸沒有癌癥病灶的器官樣本切下來讓病理醫(yī)生找出癌癥病灶，但是反復(fù)的癌前病灶復(fù)發(fā)或已達到重度異形增生等病灶，在患者主動訴求減癌風(fēng)險、查見病理性突變和醫(yī)生評估符合規(guī)范的基礎(chǔ)上應(yīng)該給與預(yù)防性切除。
只不過在國外醫(yī)患社會容易達成共識，而在中國患者要向多家醫(yī)院求醫(yī)反向教育醫(yī)生做工作，成為奇怪的事情。近三年歐美癌癥發(fā)病率和死亡率的明顯下降，ACOG統(tǒng)計，乳腺癌預(yù)防性切除使得高癌風(fēng)險患者發(fā)病率下降了60%，卵巢癌發(fā)病率下降了85%。所有這些手術(shù)方式多為微創(chuàng)。不僅使患者免受根治性手術(shù)巨大創(chuàng)傷生活質(zhì)量下降和放化療痛苦，更避免家庭經(jīng)濟一病返貧，發(fā)癌不治無力回天的悲劇，這些后果我們的醫(yī)生們是否有知？
2013年大連記者發(fā)文感嘆訪遍大連市沒有一家醫(yī)院做過這類手術(shù)，患者求醫(yī)無門，中國醫(yī)院都說有了轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)技術(shù)，什么時候才有精確醫(yī)療知識？朱莉為什說“知識就是力量”？
朱莉的精確醫(yī)療啟示
2013年以來，朱莉?qū)κ澜绲挠绊懺缫巡粌H來自娛樂影壇，她的貢獻不僅是日記字里行間透視到秀外慧中知性勇敢，更重要的是她的科學(xué)理念撼動了中國生物醫(yī)學(xué)臨床基因應(yīng)用知識貧乏的現(xiàn)狀。
作為醫(yī)生，我看朱莉的選擇適合自身的治療措施，還是有話想說：
首先，朱莉決定預(yù)防性切除乳腺和附件是她長期思考平衡利弊的不二選擇，“我在生理和精神上都做好了準(zhǔn)備”，她定期做血液腫瘤標(biāo)志CA125檢查一切正常，但是該指標(biāo)50-70%查不出卵巢癌，她又檢查其他腫瘤指標(biāo)和卵巢B超一切正常，盡管手術(shù)時后來還是發(fā)現(xiàn)了小的卵巢良性腫瘤。她又做了放射性PETCT檢查，依舊報告一切正常，這些檢查與結(jié)果的矛盾提示：中國人所習(xí)慣的昂貴檢查并不如基因檢查未病更靠譜！她不僅看了外科醫(yī)生，甚至看了西醫(yī)和中醫(yī)，“醫(yī)生都告訴我選擇手術(shù)切除”，只是因為：她有BRCA1基因突變！她的家族有三位乳腺-卵巢癌患者，ACOG大數(shù)據(jù)顯示，在生育后的BRCA突變女性在家庭癌癥長輩患癌前10年切除風(fēng)險器官，以后的癌變率可下降85%以上！
其次，朱莉的精確醫(yī)療預(yù)防切除還是可以更精確地選擇：朱莉不僅應(yīng)檢測BRCA1/2基因，還應(yīng)從已經(jīng)便宜到1000美金的全基因組檢測中檢測是否有P53，k-ras，b-faf，PIK3CA等基因突變，可以更清晰的明確她將來是患高惡性漿液性癌還是低惡交界性癌，是來源于輸卵管癌還是真正來源于卵巢bruse巢上皮，這樣決定保存卵巢與否才有科學(xué)依據(jù)； 再者，朱莉還需要檢測卵巢和子宮宮內(nèi)膜的lynch綜合征相關(guān)基因和絕經(jīng)周期相關(guān)基因，這對她選擇是否保存子宮，究竟在什么時候切除卵巢更適宜可以做出更精準(zhǔn)的回答；還有，朱莉今后要補充人工激素代替失去卵巢的功能提高生活質(zhì)量，因此應(yīng)該檢查導(dǎo)致深靜脈血栓相關(guān)的激素藥物基因以便防止心血管嚴(yán)重事件并發(fā)癥；
轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)網(wǎng)提出目前很多臨床醫(yī)生認(rèn)為基因檢測應(yīng)該有針對性進行，并不是所有人都需要接受這樣的檢測。對此賴教授給出如下解讀：
這是中國絕大部分醫(yī)生的意見：
一是他們不親自參加BRCA基因檢測沒有一手?jǐn)?shù)據(jù)，總是說突變率很低，然后又說突變了也不一定患癌，最后是有癌變也不要切預(yù)防器官。但是，歐美主流生物醫(yī)學(xué)的進步都不再同意這三方面: 外顯子組已經(jīng)告知遺傳性家族血液檢測突變率是25%以上，癌組織檢測高達90%。
二是既然突變，遂齡觀察家族癌變即使到90歲，癌癥發(fā)生率達90%以上。，
三是預(yù)防性切除與肺切除對照的大樣本比較，癌變率下降了80%以上。而生育后女性卵巢切后可以人工激素緩解生理影響，而癌變發(fā)生是災(zāi)難性的。
我接觸過中國的一部分醫(yī)生都不再同意這三方面: 外顯子組已經(jīng)告知遺傳性家族血液檢測突變率是25%以上，癌組織檢測高達90%。二是既然突變，遂齡觀察家族癌變即使到90歲，癌癥發(fā)生率達90%以上。，三是預(yù)防性切除與肺切除對照的大樣本比較，癌變率下降了80%以上。而生育后女性卵巢切后可以人工激素緩解生理影響，而癌變發(fā)生是災(zāi)難性的。
我接觸過中國的一部分遺傳家族當(dāng)事人，卻非常愿意預(yù)防切除。我想，隨者歐美主流醫(yī)學(xué)的循證醫(yī)學(xué)成果，最反對的醫(yī)生群體也會分化的。
最后，我還想說，朱莉的乳腺婦科癌癥風(fēng)險已經(jīng)降低到正常人，但是，腹膜，胃腸和肺等BRCA綜合征器官還是要定期檢查的。她選擇“尋找自然地方式加強免疫系統(tǒng)”，實際上，目前已經(jīng)有BRCA突變PARP抑制劑藥物可精確有效治療這類癌癥，是否有預(yù)防效果應(yīng)該進一步關(guān)注。
朱莉預(yù)防切除身體一小部，精確醫(yī)療經(jīng)典書寫一大部！（
