患者會(huì) PubMed 醫(yī)生也擋不住
時(shí)間：2014-08-25 09:41:47 來(lái)源：轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)網(wǎng) 點(diǎn)擊：
這是一個(gè)運(yùn)動(dòng)員秒殺專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的故事，用的不是她擅長(zhǎng)的攀巖和滑雪，而是針對(duì)遺傳學(xué)疾病的診斷。 Kim 患有兩種不同的遺傳性疾病，就診時(shí)大多數(shù)醫(yī)生都認(rèn)為這兩種疾病沒(méi)有什么關(guān)聯(lián)，但 Kim 卻不這么認(rèn)為。她通過(guò)檢索 PubMed 相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)LMNA 基因突變可能是導(dǎo)致這兩種疾病的共同禍?zhǔn)?，然后?jiān)持通過(guò)基因測(cè)序證實(shí)了自己的推斷。（幸虧她沒(méi)有用百度）
Kim Goodwell 是一名運(yùn)動(dòng)員，某日當(dāng)她在山間小路跑步時(shí)突然把腳給扭傷了。幾個(gè)星期后，她發(fā)現(xiàn)自己運(yùn)動(dòng)后竟然出現(xiàn)了抬腳困難，腳趾也會(huì)擦傷地面，緊接著背部和關(guān)節(jié)等處也開(kāi)始出現(xiàn)疼痛。這些癥狀都出現(xiàn)在 2002 年，Kim 當(dāng)時(shí) 44 歲，已經(jīng)是一名很成功的耐力運(yùn)動(dòng)員。
Kim 每天都要在落基山脈騎自行車、跑步、攀巖和滑雪幾個(gè)小時(shí)，并且是鐵人三項(xiàng)的老將。從小時(shí)候起，她就是家族中身體條件最好的一個(gè)。4 歲時(shí)，她可以讓十幾歲的叔叔站在自己的肚皮作為派對(duì)戲法；到了高中，Kim 成為了一名多才多藝的體操運(yùn)動(dòng)員和自行車運(yùn)動(dòng)員；大學(xué)時(shí)，她幾乎每天都要跑半個(gè)馬拉松。上面列舉的這些并不是為了表達(dá) Kim 有多優(yōu)秀，競(jìng)技能力有多強(qiáng)，只是她太愛(ài)運(yùn)動(dòng)了。
所以，當(dāng)她的四肢出現(xiàn)這些小毛病時(shí)，她并沒(méi)有在意。2010 年夏天，情況變得越來(lái)越糟糕，病情越越重，但 Kim 并沒(méi)有打算去就醫(yī)，而是準(zhǔn)備選擇和她丈夫一起去蘇必利爾湖（Lake Superior）度假。他們打算在那里野營(yíng)、劃獨(dú)木舟，如果能抓到更多的魚(yú)，他們甚至打算長(zhǎng)期居住在蘇必利爾湖。就在出發(fā)的前一天，Kim 的病情變得更加嚴(yán)重，甚至連鋼筆和叉子都抓不了了，一個(gè)每天追求極限運(yùn)動(dòng)的人現(xiàn)在連日常生活都不能自理。Kim 和她的丈夫沒(méi)能去蘇必利爾湖，卻來(lái)了明尼蘇達(dá)州羅切斯特市的梅奧診所。
經(jīng)過(guò) 4 天的檢查，神經(jīng)科醫(yī)生告訴 Kim 患了腓骨肌萎縮癥（Charcot–Marie–Tooth disease），這是一種遺傳性疾病，主要影響脊髓與四肢之間外周神經(jīng)元的信號(hào)傳遞。該病較罕見(jiàn)，臨床癥狀有所不同，但 Kim 的癥狀很典型，開(kāi)始是腳尖踮起困難，接著往上發(fā)展，聽(tīng)到這些 Kim 崩潰了，神經(jīng)科醫(yī)生建議 Kim 一年內(nèi)應(yīng)再回到醫(yī)院進(jìn)行檢查看疾病進(jìn)展有多迅速，幾乎可以肯定的是這種疾病一定會(huì)惡化且無(wú)法治愈。
Kim 和她的丈夫從醫(yī)院回來(lái)后感到精疲力竭，足足的睡了兩天。當(dāng) Kim 醒來(lái)后，她告訴自己既然這種疾病無(wú)法從身體里去除，那么就應(yīng)該適應(yīng)它、了解它。她開(kāi)始了解這種病，在翻閱自己病歷時(shí)她發(fā)現(xiàn)一個(gè)很奇怪的地方：怎么病歷里沒(méi)有提及自己心臟病史。
其實(shí)，在發(fā)現(xiàn)腓骨肌萎縮癥之前 Kim 已經(jīng)患上了另外一種遺傳性疾病——致心律失常型右室心肌?。ˋRVC），這種病的特點(diǎn)是正常的心肌組織被脂肪和疤痕組織所代替，心臟跳動(dòng)沒(méi)有正常的節(jié)律，Kim 現(xiàn)在靠一個(gè)內(nèi)置除顫器保持她的心臟跳動(dòng)。「即使自己有這種病，也不一定非要在病歷中提及」，Kim 對(duì)自己說(shuō)。
真正困擾 Kim 的并不是病歷中遺漏了自己的心臟病史，而是她患有兩種遺傳性疾病——一種心臟的、一種神經(jīng)系統(tǒng)的，似乎這兩種疾病并沒(méi)有關(guān)聯(lián)。也就是說(shuō)，在遺傳方面上，她是一個(gè)雙輸家，同時(shí)患兩種遺傳性疾病的概率太低了，好比一個(gè)人被閃電擊中過(guò)兩次一樣，不可能這么湊巧的，Kim 認(rèn)為這兩種疾病之間肯定存在著某種聯(lián)系。
Kim 患的兩種疾病都很罕見(jiàn)，腓骨肌萎縮癥在人群中的發(fā)病率大概為 400/100 萬(wàn)，ARVC 的發(fā)病率大概為 200—400/100 萬(wàn)。但遺傳性疾病在人群中卻很普遍，至少 8% 的人患有一種遺傳性疾病。這兩種矛盾結(jié)合起來(lái)產(chǎn)生了許多網(wǎng)上交友社區(qū)，通過(guò)社區(qū)，患同一種疾病的人就可以互相交流。來(lái)自 Harvard 的遺傳病家 Heidi Rehm 就建立了這樣一個(gè)社區(qū)，該社區(qū)的病人都患有 Norrie disease，在這里他們可以互相分享自己的經(jīng)驗(yàn)，甚至有些癥狀是醫(yī)生忽略的。通過(guò)這個(gè)社區(qū)他們發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的男性 Norrie disease 患者都有勃起障礙，而該癥狀正是被醫(yī)生所忽略的。
Kim 在植入除顫器后也加入了一個(gè)病友交流社區(qū)，但她很快發(fā)現(xiàn)自己不適合這里——社區(qū)里總是充滿著垃圾、不對(duì)稱的信息，里面關(guān)于疾病的解釋往往也不正確，因此，她想自己弄清楚自己的病情。她開(kāi)始在 PubMed 上搜索有關(guān)腓骨肌萎縮癥的文章，但由于沒(méi)有受到正規(guī)的醫(yī)學(xué)訓(xùn)練，對(duì)其中出現(xiàn)的專業(yè)概念和術(shù)語(yǔ)感到非常迷茫，Kim 曾這樣描述道：對(duì)于專業(yè)概念和術(shù)語(yǔ)就像閱讀中文一樣。
但她還是堅(jiān)持了下來(lái)，她了解了所有與腓骨肌萎縮癥有關(guān)的基因，大約有 40 個(gè)。其中一個(gè)基因是 LMNA 基因，LMNA 基因初步翻譯為前體蛋白 prelamin A，再經(jīng)不同的選擇性剪接編碼生成 Lamin A/C 蛋白，Lamin A/C 蛋白的特異性突變可能破壞細(xì)胞核功能導(dǎo)致未成熟脂肪細(xì)胞的死亡，其突變可導(dǎo)致至少 15 種不同的疾病。研究到這里，Kim 似乎知道了病因。
Kim 確信她找到了這兩種疾病的共同病因，但她的 DNA 是否有突變，必須要做 LMNA 基因測(cè)序才知道。首先，她必須說(shuō)服科學(xué)家她是對(duì)的，她把自己所作的研究遞給了 Grogan。的確，Kim 的研究給 Grogan 留下了很深的印象，但他認(rèn)為即使 Kim 是對(duì)的，即使找到了致病基因也不能改變她的命運(yùn)——除顫器可能控制她的心律，但腓骨肌萎縮癥卻沒(méi)辦法治愈。
2010 年 11 月，Kim 把她的病歷遞給了梅奧診所的 Ralitza Gavrilova，但 Ralitza Gavrilova 卻告訴她判斷正確的幾率渺茫，她推薦 Kim 做另外 7 個(gè)與 ARVC 相關(guān)的基因，這部分保險(xiǎn)也可以報(bào)銷，如果堅(jiān)持要做 LMNA 基因測(cè)序，需要自付 3000 美元，為什么還要在一個(gè)不大可能的基因上花這么多錢(qián)做測(cè)序呢？但 Kim 還是堅(jiān)持了自己的想法，執(zhí)意要做 LMNA 基因測(cè)序，她知道 ARVC 基因只能解釋其他一些癥狀，并不能解釋她為什么出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，只有 LMNA 基因突變可以解釋。
最后的檢查結(jié)果證明 Kim 是對(duì)的，她的 LMNA 基因的確有突變。Kim 的研究筆記足足有 36 頁(yè)，她做的工作令許多人感到震驚，在多數(shù)人對(duì)這兩種疾病不了解時(shí)，Kim 卻可以告訴醫(yī)生應(yīng)該做哪方面的遺傳學(xué)檢查。
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