2014年6月14日，在第三屆中國(guó)基層心血管大會(huì)上，醫(yī)脈通編輯有幸采訪了北京大學(xué)第一醫(yī)院老年內(nèi)科主任劉梅林教授。劉教授就冠心病抗栓治療策略等熱點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行了解答。
北京大學(xué)第一醫(yī)院老年內(nèi)科主任 劉梅林教授
醫(yī)脈通：劉教授，您好！感謝您接受醫(yī)脈通的專(zhuān)訪。最近在冠心病抗栓治療方面，有哪些新的研究進(jìn)展和新藥物呢？
劉梅林教授：最近幾年我們主要關(guān)注新的抗栓藥物。關(guān)于冠心病的抗血小板治療，目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南中推薦的，除了我們熟悉的阿司匹林和氯吡格雷以外，替格瑞洛和普拉格雷已經(jīng)在臨床中使用了，特別是普拉格雷在這幾年使用機(jī)會(huì)逐漸增多。這兩種藥物在歐洲和美國(guó)都作為一線(xiàn)的抗血小板治療藥物，主要用于急性冠脈綜合征患者。這兩類(lèi)藥物在急性期最大的優(yōu)勢(shì)是起效快，半個(gè)小時(shí)就能起效，這是與氯吡格雷不一樣的地方；因?yàn)槁冗粮窭准词故褂秘?fù)荷劑量，也需要3個(gè)小時(shí)以上甚至6個(gè)小時(shí)才能發(fā)揮充分的抗栓作用，而早期的大劑量負(fù)荷，可能會(huì)帶來(lái)后期出血的問(wèn)題。這也是為什么替格瑞洛和普拉格雷近幾年來(lái)引起了我們更多的關(guān)注和興趣的原因。關(guān)于普拉格雷最大的問(wèn)題是，老年人、有TIA病史或低體重患者的出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，所以現(xiàn)在我們對(duì)普拉格雷在老年人群中的應(yīng)用還是保持格外的警惕。
醫(yī)脈通：在PCI后抗血小板治療的方案選擇和用藥時(shí)間方面存在一定的爭(zhēng)議。您是如何看待這個(gè)問(wèn)題的，在臨床中如何把握呢？
劉梅林教授：方案的選擇實(shí)際上取決于很多因素，一方面是藥物的療效，另一方面是病人經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)能力，這都是我們需要考慮的，因?yàn)椴∪说贸Ｄ瓿缘钠鸩判小Ｄ敲丛谒幬锓桨高x擇上，穩(wěn)定的和不穩(wěn)定的病人肯定是有區(qū)別的。對(duì)于急性冠脈綜合征，尤其是ST段抬高型心肌梗死患者的救治肯定是希望多種抗血小板藥物復(fù)合的應(yīng)用，不要再長(zhǎng)新的血栓，包括在介入的時(shí)候不要發(fā)生慢血流，放完支架后希望支架不要堵塞。所以我們強(qiáng)調(diào)12個(gè)月之內(nèi)，包括不放支架的急性冠脈綜合征患者，如果沒(méi)有特殊的理由，希望雙聯(lián)抗血小板藥物能延續(xù)12個(gè)月。尤其是介入的病人，一年以后評(píng)估患者是不是有再狹窄或有無(wú)臨床其他的問(wèn)題之后再?zèng)Q定是否減少抗血栓藥物。
由于一些新型的支架的使用，未來(lái)抗栓時(shí)間有可能縮短，但是目前缺乏能夠改變這一抗栓時(shí)間的循證醫(yī)學(xué)的大規(guī)模臨床證據(jù)支持?，F(xiàn)階段我們?nèi)詰?yīng)遵循指南，堅(jiān)持雙聯(lián)抗栓治療12個(gè)月。
關(guān)于另外的爭(zhēng)論是如何選擇抗血小板治療藥物。阿司匹林沒(méi)有爭(zhēng)議，但氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷這三個(gè)抗血小板藥到底應(yīng)該怎么選擇存在爭(zhēng)議。從急性冠脈綜合征的角度，如果病人以前沒(méi)有用過(guò)抗栓藥，我肯定是非常希望選擇一些很快能夠起效而且出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小的藥物。我個(gè)人認(rèn)為，替格瑞洛可能在這一方面更有優(yōu)勢(shì)；尤其是對(duì)于急性心梗的病人，使用之后半個(gè)小時(shí)起效，正好在做介入治療的時(shí)候充分抑制血栓形成、最大化地減少慢血流或無(wú)血流的發(fā)生。普拉格雷有可能是一個(gè)好選擇，但是因?yàn)閯偛盘岬降睦夏耆?、腦卒中患者、特殊群體可能會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，所以我希望有更多的中國(guó)人證據(jù)。應(yīng)格外強(qiáng)調(diào)，在國(guó)外大規(guī)模臨床試驗(yàn)里面并沒(méi)有把老年群體、尤其是高齡老年人作為重點(diǎn)試驗(yàn)對(duì)象，而這些在臨床實(shí)踐中可能是我們要面臨的問(wèn)題，因?yàn)樗膭┝?、使用半衰期還有合并使用藥物的影響存在一些不確定性。
根據(jù)我們現(xiàn)有的（如替格瑞洛）國(guó)內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)看，有可能用不到外國(guó)那么大的劑量就能有效，甚至如果應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量有可能增加出血的機(jī)率。所以我們?cè)谟盟幒?，要密切觀察病人情況的變化，盡量的最大化的使抗栓獲益，而不要因?yàn)椴涣挤磻?yīng)而使患者不能堅(jiān)持長(zhǎng)期治療。
所以任何一個(gè)新藥、好藥出現(xiàn)之后，我們都要去找一段經(jīng)驗(yàn)，去摸一段時(shí)間的用藥規(guī)律，這很重要。我們?cè)谑褂每顾ㄋ幍耐瑫r(shí)，可能合并一些抗凝藥物的使用，而有一些抗凝藥物可能增加抗栓的出血風(fēng)險(xiǎn)，我們?cè)谶x擇的時(shí)候要根據(jù)患者的具體情況來(lái)做適度的調(diào)整。
應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療的重要性，我們強(qiáng)調(diào)在遵循指南的基礎(chǔ)上一定要獨(dú)立思考，選擇一些適合患者的個(gè)體治療方案。
另外對(duì)一些老藥的選擇，比如氯吡格雷，我們要關(guān)注：有一部分群體確實(shí)在使用之后，抗栓療效包括長(zhǎng)期使用的時(shí)候也有不盡人意的地方。盡管這個(gè)比例我們不太清楚，但是確實(shí)有一部分人，包括阿司匹林也有類(lèi)似的問(wèn)題。對(duì)一些不斷發(fā)生血栓事件的患者應(yīng)該考慮到新型抗血小板藥的使用。
醫(yī)脈通：既往有腦卒中病史的急性心?；颊?，應(yīng)采取什么樣的抗栓治療策略？如何權(quán)衡顱內(nèi)出血與心血管獲益之間的矛盾？
劉梅林教授：對(duì)于這一點(diǎn)，如果是一個(gè)陳舊的腦卒中患者，我們?cè)谥贫ǚ桨笗r(shí)可能受的干擾會(huì)小一點(diǎn)；但是如果是大面積的、新鮮的腦卒中，我們?cè)谛墓；颊哂绕涫侨芩ǖ臅r(shí)候要小心，因?yàn)橛锌赡軙?huì)增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)。在抗栓治療上，如果是慢性腦卒中患者，發(fā)生急性心梗應(yīng)該還是沿用我們現(xiàn)有的抗栓治療策略。如果說(shuō)從長(zhǎng)線(xiàn)治療上講，我們肯定還是兼顧出血的風(fēng)險(xiǎn)；或者說(shuō)，心腦血管病在一條防線(xiàn)上的這樣的概念。因?yàn)橛行У男呐K病抗栓治療對(duì)腦血管病的預(yù)防也是有價(jià)值的。我覺(jué)得，無(wú)論選擇抗栓還是抗凝，用于心血管病、尤其是冠心病患者的時(shí)候，必須排除出血高風(fēng)險(xiǎn)的病人，因?yàn)橐粋€(gè)顱內(nèi)出血有可能使冠心病治療前功盡棄，而讓醫(yī)生限于尷尬的境地。對(duì)于老年人，包括心肌梗死的患者，要選擇一個(gè)相對(duì)不太復(fù)雜的抗栓方案，或者說(shuō)應(yīng)慎用指南推薦的氯吡格雷600mg甚至300mg的負(fù)荷量。對(duì)于整體的治療，我們還是希望遵循指南和規(guī)范。
醫(yī)脈通：非常感謝劉教授精辟、細(xì)致的講解！
